پارگی تاندون روتاتور کاف شانه (Rotator Cuff Tear)

روتاتور کاف (Rotator Cuff) گروهی از چهار عضله و تاندون است که مفصل شانه را احاطه کرده و ثبات و حرکت آن را ممکن می‌سازند. پارگی تاندون‌های روتاتور کاف یکی از شایع‌ترین علل درد و ناتوانی شانه به‌ویژه در سنین میانسالی و کهنسالی است. در این مقاله، آناتومی روتاتور کاف، انواع پارگی، علائم، عوامل خطر، روش‌های تشخیص و گزینه‌های درمانی به‌صورت اطلاع‌رسانی عمومی بررسی می‌شود.

روتاتور کاف چیست؟ آناتومی شانه

روتاتور کاف از چهار عضله تشکیل شده که از استخوان کتف (Scapula) منشأ گرفته و به سر استخوان بازو (Humeral Head) می‌چسبند. این عضلات عبارت‌اند از:

• سوپرااسپیناتوس (Supraspinatus): ابداکشن اولیه بازو (بلند کردن بازو از کنار بدن) را انجام می‌دهد و شایع‌ترین تاندونی است که دچار پارگی می‌شود.
• اینفرااسپیناتوس (Infraspinatus): مسئول چرخش خارجی (External Rotation) بازو است.
• ترس مینور (Teres Minor): در چرخش خارجی بازو نقش کمکی دارد.
• ساب‌اسکاپولاریس (Subscapularis): مسئول چرخش داخلی (Internal Rotation) بازو است.

این چهار تاندون همراه با کپسول مفصلی، ثبات‌دهندهٔ اصلی مفصل گلنوهومرال (Glenohumeral Joint) هستند؛ به همین دلیل، آسیب یا پارگی هر یک از آن‌ها می‌تواند عملکرد حرکتی شانه را مختل کند.

انواع پارگی تاندون روتاتور کاف

پارگی جزئی و کامل (بر اساس ضخامت)

پارگی‌ها بر اساس میزان درگیری ضخامت تاندون به دو دسته تقسیم می‌شوند:

• پارگی جزئی (Partial-Thickness Tear): تاندون به‌طور کامل جدا نشده و آسیب تنها بخشی از ضخامت آن را در بر می‌گیرد.
• پارگی کامل یا تمام‌ضخامت (Full-Thickness Tear): تاندون به‌طور کامل از استخوان جدا می‌شود؛ این حالت می‌تواند از یک سوراخ کوچک تا جدایی کامل تاندون از استخوان متغیر باشد.

پارگی تروماتیک و دژنراتیو (بر اساس علت)

پارگی روتاتور کاف بر اساس مکانیسم بروز به دو گروه اصلی تقسیم می‌شود:

• پارگی تروماتیک (حاد): معمولاً در اثر افتادن، بلند کردن ناگهانی و شدید وزنه، یا شکستگی/دررفتگی شانه رخ می‌دهد و اغلب در سنین پایین‌تر دیده می‌شود.
• پارگی دژنراتیو (مزمن): به‌تدریج در اثر افزایش سن، کاهش خون‌رسانی به تاندون، خارهای استخوانی و فرسایش تدریجی بافت ایجاد می‌شود و می‌تواند بدون علامت مشخص پیشرفت کند.

علائم پارگی روتاتور کاف

علائم پارگی روتاتور کاف بسته به شدت و نوع پارگی متفاوت است و می‌تواند شامل موارد زیر باشد:

• درد شانه، به‌ویژه هنگام بالا بردن یا چرخاندن بازو
• درد شبانه که با خوابیدن روی شانهٔ آسیب‌دیده تشدید می‌شود
• ضعف در بلند کردن یا چرخاندن بازو
• احساس صدای کلیک یا خش‌خش (Crepitus) هنگام حرکت شانه
• محدودیت دامنهٔ حرکتی شانه

در پارگی‌های تروماتیک ممکن است درد شدید و ناگهانی همراه با احساس پارگی یا کشیدگی بروز کند، در حالی‌که پارگی‌های دژنراتیو اغلب به‌تدریج پیشرفت می‌کنند و در برخی افراد حتی می‌توانند بدون علامت باقی بمانند.

عوامل خطر

عوامل زیر با افزایش احتمال پارگی روتاتور کاف مرتبط شناخته شده‌اند:

• افزایش سن: شیوع پارگی با بالا رفتن سن افزایش می‌یابد؛ مطالعات نشان داده‌اند شیوع پارگی از حدود ۹.۷ درصد در افراد زیر ۲۰ سال تا حدود ۶۲ درصد در افراد بالای ۸۰ سال متغیر است.
• حرکات تکراری بالای سر (مانند ورزش‌های پرتابی، شنا، تنیس)
• مشاغل نیازمند فعالیت مکرر بازو بالای سر (نقاشی، نجاری، مکانیکی)
• سابقهٔ خانوادگی پارگی روتاتور کاف
• مصرف دخانیات
• وضعیت نامناسب بدنی و کیفوز-لوردوز
• ضربه یا تروما به شانه

روش‌های تشخیص

معاینهٔ بالینی

پزشک با بررسی حساسیت لمسی شانه، دامنهٔ حرکتی، و آزمون‌های اختصاصی قدرت عضلانی (مانند آزمون Empty Can برای سوپرااسپیناتوس، آزمون Drop Arm، و آزمون چرخش خارجی مقاومتی) به ارزیابی احتمال پارگی می‌پردازد. این آزمون‌ها به‌تنهایی حساسیت و ویژگی محدودی دارند و معمولاً در کنار تصویربرداری تفسیر می‌شوند.

تصویربرداری

• رادیوگرافی ساده (X-ray): برای رد آرتروز، خارهای استخوانی و سایر مشکلات استخوانی استفاده می‌شود؛ معمولاً در پارگی سادهٔ تاندون طبیعی است.
• سونوگرافی (Ultrasound): روشی کم‌هزینه و پویا برای بررسی تاندون‌هاست؛ دقت آن به تجربهٔ اپراتور وابسته است.
• ام‌آرآی (MRI): استاندارد تصویربرداری برای ارزیابی دقیق محل، اندازه، میزان جمع‌شدگی (Retraction) تاندون و آتروفی عضلانی است و در برنامه‌ریزی پیش از جراحی کاربرد دارد.

بر اساس یک متاآنالیز، تفاوت معناداری میان دقت MRI و سونوگرافی در تشخیص پارگی روتاتور کاف مشاهده نشده است.

درمان: فیزیوتراپی محافظه‌کارانه در برابر ترمیم جراحی

درمان محافظه‌کارانه (غیرجراحی)

در بسیاری از پارگی‌ها، به‌ویژه پارگی‌های جزئی، درمان غیرجراحی می‌تواند مؤثر باشد. طبق منابع تخصصی، در حدود ۸۰ تا ۸۵ درصد از بیماران، درمان غیرجراحی درد را کاهش داده و عملکرد شانه را بهبود می‌بخشد. این رویکرد معمولاً شامل موارد زیر است:

• استراحت نسبی و اصلاح فعالیت‌های تشدیدکنندهٔ درد
• فیزیوتراپی برای تقویت عضلات اطراف کتف و بازسازی دامنهٔ حرکتی
• داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی (NSAIDs) با تجویز پزشک
• تزریق کورتیکواستروئید به فضای زیرآکرومیال که در حدود دو‌سوم بیماران، تسکین درد حداقل به مدت سه ماه ایجاد می‌کند

پژوهش‌ها نشان داده‌اند که فیزیوتراپی در پارگی‌های کوچک تا متوسط نتایج مشابهی با جراحی در پیگیری‌های میان‌مدت دارد؛ با این حال، شواهد پایدار و تکرارپذیری دربارهٔ سودمندی درازمدت تزریق کورتیکواستروئید وجود ندارد.

چه زمانی جراحی توصیه می‌شود؟

جراحی معمولاً در شرایط زیر در نظر گرفته می‌شود:

• عدم بهبود علائم پس از حدود ۶ تا ۱۲ ماه درمان محافظه‌کارانه
• پارگی‌های کامل و بزرگ (برای مثال بزرگ‌تر از حدود ۳ سانتی‌متر)
• پارگی تروماتیک حاد، به‌ویژه در افراد جوان‌تر و فعال
• ضعف شدید عضلانی که در فعالیت‌های روزمره اختلال ایجاد کند
• درگیری تاندون ساب‌اسکاپولاریس

در مقابل، در بیماران مسن‌تر (معمولاً بالای ۷۰ سال)، پارگی‌های وسیع و مزمن با جمع‌شدگی زیاد تاندون یا جابه‌جایی پیش‌رونده سر استخوان بازو، رویکرد محافظه‌کارانه اغلب در اولویت قرار می‌گیرد.

انواع جراحی ترمیم

جراحی ترمیم روتاتور کاف امروزه بیشتر به‌صورت آرتروسکوپی (از طریق برش‌های کوچک و با کمک دوربین) انجام می‌شود. بسته به نوع و وسعت پارگی، ممکن است شامل تراشیدن و صاف‌کردن (Débridement) بافت آسیب‌دیده در پارگی‌های جزئی، یا دوختن مجدد تاندون به استخوان بازو در پارگی‌های تمام‌ضخامت باشد.

دورهٔ نقاهت و بازتوانی

بازتوانی پس از جراحی ترمیم روتاتور کاف زمان‌بر است و نیازمند همکاری نزدیک میان جراح و فیزیوتراپیست است. طبق منابع بالینی:

• معمولاً ۴ تا ۶ هفته بی‌حرکتی نسبی شانه با آویز (Sling) پس از جراحی توصیه می‌شود.
• بیشتر بیماران عملکرد و قدرت شانه را طی ۴ تا ۶ ماه پس از جراحی به‌دست می‌آورند.
• بهبودی کامل ممکن است تا ۱۲ تا ۱۸ ماه پس از جراحی به طول بینجامد.

در روش محافظه‌کارانه نیز روند بهبودی می‌تواند تا یک سال زمان ببرد و نیازمند پیگیری منظم فیزیوتراپی است.

عوارض و احتمال عدم بهبود یا پارگی مجدد

پارگی مجدد (Re-tear) شایع‌ترین عارضهٔ گزارش‌شده پس از جراحی ترمیم روتاتور کاف است. بر اساس یک مرور نظام‌مند و متاآنالیز منتشرشده در سال ۲۰۲۱ که ۳۱ مطالعه را بررسی کرده، نرخ پارگی مجدد بسته به بازهٔ زمانی پیگیری پس از جراحی به شرح زیر گزارش شده است:

عوامل مؤثر بر افزایش خطر پارگی مجدد شامل سن بالاتر بیمار، اندازهٔ بزرگ‌تر پارگی اولیه، و میزان چربی‌نفوذی (Fatty Infiltration) عضلات آسیب‌دیده است. سایر عوارض احتمالی جراحی عبارت‌اند از:

• سفتی و محدودیت دائمی دامنهٔ حرکتی شانه (چسبندگی کپسول مفصلی)
• عدم بازگشت کامل قدرت عضلانی شانه
• عوارض مرتبط با بیهوشی و عمل جراحی، از جمله عفونت

در پارگی‌های وسیع و بزرگ، نرخ پارگی مجدد می‌تواند به‌طور قابل‌توجهی بالاتر باشد و در برخی مطالعات چندمرکزی، برای پارگی‌های بزرگ و بسیار بزرگ (Massive)، درصدهای بالاتری در مقایسه با پارگی‌های کوچک گزارش شده است. با این حال، عدم بهبود کامل یا پارگی مجدد لزوماً به معنای شکست کامل درمان نیست؛ بسیاری از بیماران حتی در صورت پارگی مجدد، بهبود نسبی درد و عملکرد را تجربه می‌کنند.

جمع‌بندی

پارگی تاندون روتاتور کاف طیف وسیعی از آسیب‌های جزئی تا کامل را در بر می‌گیرد و انتخاب میان درمان محافظه‌کارانه و جراحی به عواملی مانند سن بیمار، اندازهٔ پارگی، سطح فعالیت، و پاسخ به درمان‌های اولیه بستگی دارد. تصمیم‌گیری دربارهٔ روش درمانی مناسب باید همواره با مشورت پزشک متخصص ارتوپدی و بر اساس معاینه و تصویربرداری اختصاصی هر فرد انجام شود.

این مطلب صرفاً جنبهٔ اطلاع‌رسانی دارد و جایگزین مشاورهٔ پزشک نیست.

منابع

• Rotator Cuff Tears — OrthoInfo, American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS)
• Rotator Cuff Injury — StatPearls, NCBI Bookshelf
• Anatomy, Rotator Cuff — StatPearls, NCBI Bookshelf
• Rotator Cuff Tear — Cleveland Clinic
• Retear rates after rotator cuff surgery: a systematic review and meta-analysis — PubMed