کهیر چیست؟ معنی urticaria و hives، علت، انواع و درمان

اگر یک‌دفعه روی پوستتان برجستگی‌های خارش‌داری زده که جایشان هم عوض می‌شود، ممکن است کهیر باشد و نگرانی‌تان کاملا طبیعی است [1][3]. این بثورات معمولا طی چند روز بهتر می‌شوند، اما اگر بهتر نشدند یا مدام برگشتند، می‌توانید از طریق طبیب‌یاب پزشک مناسب را پیدا کنید [1].

پاسخ کوتاه: کهیر که به انگلیسی urticaria یا hives نامیده می‌شود، برجستگی‌های خارش‌دار و گذرایی روی پوست است که هر کدام معمولا کمتر از ۲۴ ساعت می‌ماند [2][3]. اگر کمتر از ۶ هفته طول بکشد حاد و اگر ۶ هفته یا بیشتر ادامه پیدا کند مزمن است [2][4]. کهیر خفیف را اغلب می‌شود با شناختن محرک و مشورت با داروساز یا پزشک کنترل کرد [1][6]. ورم ناگهانی لب، زبان یا گلو و سختی تنفس اورژانسی است و باید فورا با 115 تماس بگیرید [1][8].

کهیر چیست و urticaria و hives چه معنایی دارند؟

کهیر همان حالتی است که در منابع پزشکی urticaria (اورتیکاریا) و در انگلیسی رایج hives نامیده می‌شود [1][2]. پس «کهیر به انگلیسی» هر دوی این واژه‌هاست. به هر برجستگی منفرد کهیر هم wheal یا weal گفته می‌شود [2].

کهیر وقتی ایجاد می‌شود که چیزی باعث آزاد شدن مقدار زیادی هیستامین و مواد شیمیایی دیگر در پوست شود [1]. این مواد از ماست‌سل‌های بافت و بازوفیل‌های خون آزاد می‌شوند [2].

کهیر شایع است و از هر پنج نفر، حدود یک نفر در طول زندگی یک دوره کهیر حاد را تجربه می‌کند [2][19]. خود کهیر مسری نیست، هرچند بیماری عفونی‌ای که باعث آن شده می‌تواند واگیر داشته باشد [4].

کهیر چه شکلی است؟

این نشانه‌ها به شناختن کهیر کمک می‌کنند:

• ظاهر: برجستگی یا لکه‌ی خارش‌دار با شکل و اندازه‌ی متفاوت [1]. هر ضایعه تورمی سطحی به رنگ پوست یا کم‌رنگ است که معمولا قرمزی دورش را گرفته است [2].
• اندازه: از اندازه‌ی پاک‌کن سر مداد تا اندازه‌ی یک بشقاب [3].
• رنگ: معمولا قرمز یا هم‌رنگ پوست است. روی پوست تیره ممکن است به رنگ پوست نزدیک باشد و سخت‌تر دیده شود [3][4].
• شکل: در کودکان می‌تواند گرد، حلقه‌ای یا شبیه هدف باشد [18].
• جابه‌جایی: هر برجستگی معمولا کمتر از ۲۴ ساعت در یک نقطه می‌ماند، ولی برجستگی‌های تازه می‌توانند جای دیگری ظاهر شوند [3][4].

اگر ضایعه‌ها بیشتر از ۲۴ ساعت در یک جا ماندند، با فشار کم‌رنگ نشدند، سوزش داشتند، رد تیره به جا گذاشتند یا با تب و درد مفصل همراه بودند، به پزشک بگویید. این حالت‌ها می‌توانند پزشک را به فکر واسکولیت کهیری بیندازند [7].

کهیر حاد و مزمن چه فرقی دارند؟

ملاک اصلی مدت‌زمان است. کهیر حاد کمتر از ۶ هفته طول می‌کشد و اغلب در چند ساعت تا چند روز خوب می‌شود. در کهیر مزمن، ضایعه‌ها به‌صورت روزانه یا دوره‌ای ۶ هفته یا بیشتر ادامه دارند و می‌توانند ماه‌ها یا سال‌ها طول بکشند [2][3][4].

منبع جدول: [2][3]

کهیر مزمن خودش دو نوع دارد و هر دو می‌توانند هم‌زمان در یک نفر باشند [2]:

• خودبه‌خودی (spontaneous): بدون محرک مشخص بیرونی ظاهر می‌شود و علت آن بیشتر وقت‌ها پیدا نمی‌شود [2][4].
• القایی (inducible): در پاسخ به یک محرک فیزیکی مثل سرما، گرما یا فشار ایجاد می‌شود [2].

کهیر مزمن خودبه‌خودی حدود ۰٫۵ تا ۲ درصد مردم را درگیر می‌کند [2]. در برخی مجموعه‌ها دو سوم بیماران زن بوده‌اند [2] و پزشکان هم مراجعه‌ی بیشتر زنان را گزارش می‌کنند، اما مرور نظام‌مند این موضوع داده‌ها را محدود دانسته است [13]. یک مقاله‌ی مروری هم اوج بروز کهیر را دهه‌ی سوم تا پنجم زندگی، یعنی تقریبا ۲۰ تا ۵۰ سالگی، گزارش می‌کند [12].

کهیر چه زمانی خطرناک است؟ آنژیوادم و آنافیلاکسی

بیشتر کهیرها خودبه‌خود خوب می‌شوند، اما به‌ندرت کهیر با ورم خطرناک راه هوایی همراه می‌شود که اورژانس پزشکی است [10].

آنژیوادم (angioedema) تورم عمقی‌تر در پوست یا مخاط است و می‌تواند همراه کهیر دیده شود [2]. بیشتر صورت (به‌ویژه لب، زبان و پلک)، دست، پا یا اندام تناسلی را درگیر می‌کند و اگر گلو ورم کند می‌تواند تنفس را مختل کند [9]. همه‌ی آنژیوادم‌ها آلرژیک نیستند. نوعی از آن واکنش غیرآلرژیک به دارو است که بیشتر با مهارکننده‌های ACE از داروهای فشار خون دیده می‌شود و نوع نادری هم ارثی است [9].

آنافیلاکسی (anaphylaxis) واکنش آلرژیک شدید و فوری است که معمولا چند دقیقه پس از تماس با محرک شروع می‌شود [8].

اگر همراه کهیر یا بدون آن یکی از این نشانه‌ها را دیدید، فورا با 115 تماس بگیرید [1][8]:

• ورم ناگهانی لب، دهان، زبان یا گلو.
• احساس تنگی گلو، سختی بلع یا گرفتگی صدا.
• سختی تنفس، تنفس خیلی تند، خس‌خس یا تنفس پرصدا.
• احساس ضعف، سرگیجه، غش یا گیجی.
• پوست سرد، یا کبود، خاکستری یا رنگ‌پریده شدن پوست، لب یا زبان.
• در کودک: شل و بی‌حال شدن یا پاسخ ندادن مثل همیشه.

تا رسیدن کمک [8][9]:

1. اگر پزشک برایتان قلم تزریق خودکار آدرنالین تجویز کرده است، طبق آموزشی که گرفته‌اید از آن استفاده کنید.
2. با 115 تماس بگیرید و بگویید به واکنش آلرژیک شدید شک دارید.
3. دراز بکشید و پاها را بالا بگذارید. اگر نفس‌کشیدن سخت است، شانه‌ها را بالا بیاورید یا آرام بنشینید. در بارداری به پهلوی چپ دراز بکشید.
4. اگر نیش حشره هنوز در پوست مانده، آن را بیرون بیاورید.
5. نایستید و راه نروید، حتی اگر حالتان بهتر شد. خودتان هم رانندگی نکنید.

علت کهیر چیست؟

در بسیاری از موارد علت مشخصی پیدا نمی‌شود [3][4]. با این حال، محرک‌های شناخته‌شده‌ای وجود دارند.

محرک‌های شایع

کهیر حاد ممکن است پس از این موارد ایجاد شود، هرچند علت همیشه مشخص نمی‌شود [1][2]:

• عفونت‌ها: در کودکان شایع‌ترین علت‌اند [7][18].
• داروها: اگر پس از شروع دارویی کهیر زدید، این راهنما درباره‌ی واکنش دارویی پوستی و زمان مراجعه‌ی فوری مفید است.
• غذاها: معمولا شیر، تخم‌مرغ، بادام‌زمینی و صدف و سخت‌پوستان [2].
• واکسن‌ها و نیش حشرات [2].
• تماس با برخی گیاهان، حیوانات، مواد شیمیایی و لاتکس [1].

محرک‌های فیزیکی

در کهیر القایی، محرک فیزیکی مشخصی علائم را شروع می‌کند [2]. انواع آن شامل این موارد است [2]:

• درموگرافیسم: برجستگی‌های خطی پس از کشیدن یا خاراندن پوست.
• کهیر سرمایی: پس از تماس با سرما. اگر بخش بزرگی از پوست درگیر شود ممکن است به غش برسد و در آب سرد خطرناک است، پس شنا در آب سرد توصیه نمی‌شود.
• کهیر کولینرژیک، گرمایی و آفتابی: مرتبط با گرم و عرق کردن بدن، گرما یا نور خورشید [1].
• انواع دیگر: فشار تاخیری، لرزش، تماسی و آبی (آکواژنیک).

کهیر مزمن و خودایمنی

کهیر مزمن در ۸۰ تا ۹۰ درصد موارد علت مشخصی ندارد [7]. یک مقاله‌ی مروری شواهدی از سازوکار خودایمنی را در حداکثر ۵۰ درصد بیماران کهیر مزمن خودبه‌خودی مطرح می‌کند، اما همان مقاله تصریح می‌کند که تفسیر این داده‌ها دشوار است و وجود خودآنتی‌بادی لزوما به معنی ایجاد بیماری نیست [12]. کهیر مزمن خودبه‌خودی با برخی بیماری‌های خودایمنی مثل لوپوس، سلیاک و بیماری‌های تیروئید ارتباط دارد [2]. برای آشنایی با یکی از بیماری‌های خودایمنی تیروئید، مطلب تیروئیدیت هاشیموتو را بخوانید.

گرما، عفونت ویروسی، لباس تنگ و داروهایی مثل آسپیرین، مسکن‌های ضدالتهابی غیراستروئیدی و مسکن‌های مخدر می‌توانند این نوع کهیر را بدتر کنند [2]. اگر یکی از این داروها را برای بیماری دیگری مصرف می‌کنید، آن را خودسرانه قطع نکنید و با پزشک صحبت کنید.

کهیر عصبی چیست؟ نقش استرس

«کهیر عصبی» اصطلاحی رایج در فارسی است و در طبقه‌بندی منابعی که برای این مطلب بررسی شد، نوع جداگانه‌ای با این نام نیامده است [2]. آنچه منابع می‌گویند این است که استرس عاطفی یا جسمی می‌تواند یکی از محرک‌های کهیر باشد [1][3][10][18].

نقش دقیق آن هنوز روشن نیست. یک مرور نظام‌مند گزارش می‌کند که برخی بیماران پیش از شروع کهیر مزمن استرس مهمی را تجربه کرده‌اند، ولی نتیجه می‌گیرد که هنوز مشخص نیست استرس باعث شروع بیماری می‌شود یا نه و به پژوهش بیشتری نیاز است [11].

بنابراین اگر با استرس کهیر زدید، مدیریت استرس کمک‌کننده است [3]، اما همه‌چیز را به اعصاب نسبت ندهید و اگر کهیر ادامه داشت یا برگشت، علت‌های دیگر هم باید بررسی شوند [1]. اگر نگرانی و تنش زندگی روزمره را مختل کرده است، مطلب اختلالات اضطرابی و تفاوت آن با استرس را هم بخوانید.

چرا کهیر شب‌ها بدتر می‌شود؟

پاسخ قطعی‌ای وجود ندارد. خارش در بسیاری از بیماری‌های پوستی و داخلی شب‌ها بدتر می‌شود و می‌تواند خواب را مختل کند. سازوکار آن به‌خوبی شناخته نشده است، اما چرخه‌ی شبانه‌روزی واسطه‌های خارش و تغییر دما و سد پوستی می‌توانند نقش داشته باشند [15].

مقاله‌ای درباره‌ی کارگران شیفت شب هم از مطالعات پیشین نقل می‌کند که کهیر مزمن خودبه‌خودی بیشتر عصر یا شب رخ می‌دهد. این مطالعه مقطعی است و رابطه‌ی علت و معلولی را ثابت نمی‌کند [16].

در عمل، محرک‌های شناخته‌شده را بررسی کنید: گرمای زیاد، لباس تنگ و داروها [2]. زمان شروع کهیر و کارهایی را که پیش از آن انجام داده‌اید یادداشت کنید و به پزشک نشان دهید [5]. کهیری که شب شروع شده و با ورم گلو یا تنگی نفس همراه است، در هر ساعتی اورژانس است [1].

برای کهیر چه بخوریم و چه نخوریم؟

هیچ منبعی که بررسی کردیم خوراکی خاصی را درمان کهیر معرفی نمی‌کند. آنچه شواهد نشان می‌دهد این است:

• حساسیت غذایی مشخص: اگر با خوردن غذایی بلافاصله کهیر می‌زنید، همان غذا باید کنار گذاشته شود و پزشک بررسی کند [2][3].
• غذاهای تند: گرم و عرق کردن پوست پس از غذای تند می‌تواند محرک باشد [1].
• الکل: پرهیز از آن ممکن است کمک کند [7].
• رژیم‌های عمومی: مروری نظام‌مند روی رژیم بدون شبه‌آلرژن و رژیم کم‌هیستامین مطالعه‌ی تصادفی مقایسه‌ای پیدا نکرد و کیفیت شواهد را پایین دانست [14].
• رژیم شخصی: نویسندگان همان مرور توصیه می‌کنند اگر بیمار غذای مشخصی را محرک می‌داند، فقط همان حذف شود. اگر چنین غذایی وجود ندارد، رژیم توصیه نمی‌شود [14].

یک منبع پوستی دیگر کم کردن شبه‌آلرژن‌های غذایی مثل سالیسیلات‌ها و رنگ‌های غذایی آزو را به‌صورت آزمایشی پیشنهاد می‌کند [2]. پس نظر منابع یکسان نیست و بهتر است چنین رژیمی زیر نظر پزشک باشد.

مراقبت خانگی از کهیر

این اقدامات برای کهیر خفیف و بدون علامت خطر توصیه شده‌اند [2][3][5]:

• روی ناحیه‌ی خارش‌دار کمپرس خنک بگذارید یا آن را با پنکه خنک کنید.
• تا جایی که می‌شود نخارانید و از لوسیون ضدخارش استفاده کنید.
• با آب ولرم، نه داغ، حمام کنید. افزودن جو دوسر کلوئیدی به آب ولرم حمام هم پیشنهاد شده است.
• از شوینده‌ها و محصولات ملایم و بدون عطر استفاده کنید.
• لباس گشاد و نخی بپوشید و از تغییرهای شدید دما دوری کنید.
• اگر کهیر چند روز طول کشید یا زود به زود برگشت، زمان شروع، غذاها، داروها، بیماری‌ها و استرس‌های اخیر را یادداشت کنید.

درباره‌ی درمان‌های گیاهی و خانگی دیگر، در منابعی که بررسی کردیم توصیه‌ی مشخصی ندیدیم، پس آن‌ها را جای درمان پزشکی نگذارید.

کهیر چگونه تشخیص داده می‌شود؟

تشخیص معمولا با شرح‌حال و دیدن ضایعه‌ها گذاشته می‌شود [2][7]. آزمایش‌های گسترده به‌صورت معمول توصیه نمی‌شوند و پزشک بر اساس شرایط هر فرد درباره‌ی آن‌ها تصمیم می‌گیرد [7]:

• آزمایش خون: در کهیر مزمن ممکن است شمارش خون و CRP یا ESR درخواست شود و گاهی آزمایش تیروئید، کبد یا ادرار [2][7].
• تست آلرژی: بیشتر وقتی به‌کار می‌رود که به آلرژی مشخصی شک باشد [2][7].
• تست تحریک: کهیر القایی اغلب با ایجاد واکنش توسط همان محرک تایید می‌شود [2].
• نمونه‌برداری از پوست: وقتی پزشک به واسکولیت کهیری شک دارد [2][7].

درمان کهیر

هدف، پیدا کردن و دور کردن محرک و کنترل علائم است [2][7]. نوع و مقدار دارو را پزشک تعیین می‌کند و نباید درمان را خودسرانه شروع، قطع یا تغییر داد.

داروهای رایج

• آنتی‌هیستامین‌های خوراکی نسل دوم: درمان اصلی انواع کهیر در بزرگسالان و کودکان‌اند؛ مانند ستیریزین، لوراتادین و فکسوفنادین [2][7][9]. درباره‌ی انواع این داروها، راهنمای آنتی‌هیستامین را بخوانید. اگر بیماری طولانی‌مدت دارید، پیش از مصرف به داروساز یا پزشک بگویید، چون ممکن است مناسب شما نباشد. این دارو برای کودکان خردسال هم ممکن است مناسب نباشد [1].
• کرم‌ها و لوسیون‌ها: پزشک ممکن است کرم منتول، لوسیون ضدخارش یا کرم کورتیکواستروئید را تجویز کند [1][6].
• کورتیکواستروئید خوراکی: فقط گاهی و کوتاه‌مدت برای کهیر شدید به‌کار می‌رود، چون عوارض دارد [1][2][3].

کهیری که با آنتی‌هیستامین کنترل نمی‌شود

در این حالت باید به متخصص پوست، آلرژی یا ایمونولوژی ارجاع شوید [1][2]. متخصص بسته به شرایط ممکن است از این گزینه‌ها استفاده کند:

• داروهای بیولوژیک تزریقی: امالیزوماب و دوپیلوماب [3].
• ریمی‌بروتینیب: داروی خوراکی که از آزاد شدن هیستامین و دیگر مواد التهابی از سلول‌ها جلوگیری می‌کند [3].
• سیکلوسپورین: برای کهیر مقاوم به آنتی‌هیستامین [2][7].
• داروهای کمکی: آنتی‌هیستامین H2 و داروهای آنتاگونیست گیرنده‌ی لکوترین [7].
• نوردرمانی: یکی از گزینه‌های متخصص پوست [6].

کسی که سابقه‌ی آنافیلاکسی داشته، ممکن است قلم تزریق خودکار آدرنالین بگیرد [3].

آیا کهیر درمان قطعی دارد؟

برای همه پاسخ یکسانی وجود ندارد. کهیر حاد معمولا خودبه‌خود و در چند ساعت تا چند روز خوب می‌شود، هرچند می‌تواند برگردد [2][3]. کهیر مزمن هم در بیشتر موارد سرانجام برطرف می‌شود [2] و در بیش از نیمی از بیماران ظرف یک سال بهتر یا برطرف می‌شود [7]. با این حال، حدود ۱۵ درصد بیماران پس از دو سال هنوز دست‌کم هفته‌ای دو بار کهیر دارند [2]. پس درمان قطعی و تضمین‌شده‌ای که برای همه جواب بدهد در این منابع مطرح نیست و هدف، کنترل علائم تا زمان فروکش کردن بیماری است. کهیر مزمن می‌تواند کیفیت زندگی را پایین بیاورد، پس پیگیری درمان ارزش دارد [19].

کهیر در بارداری و شیردهی

مقاله‌ای مروری می‌گوید کهیر مزمن در حدود نیمی از زنان باردار بهتر و در حدود یک‌سوم بدتر می‌شود [17]. راهنمای بین‌المللی همان رویکرد درمانی افراد غیرباردار را در بارداری و شیردهی توصیه می‌کند، اما اطلاعات ایمنی درباره‌ی این داروها در بارداری کافی نیست و پیگیری باید فردی باشد [17].

پس بدون مشورت با پزشک هیچ دارویی مصرف نکنید و درمان قبلی را هم خودسرانه قطع نکنید. اصول کلی در مطلب مصرف دارو در بارداری آمده است. هر ورم لب و گلو یا سختی تنفس در بارداری هم اورژانس است [8].

کهیر در کودکان

عفونت‌های ویروسی از شایع‌ترین علت‌های کهیر در کودکان خردسال‌اند و غذا، دارو، نیش حشرات، ورزش، استرس، فشار، گرما و سرما هم می‌توانند نقش داشته باشند. اغلب علت مشخصی پیدا نمی‌شود [18]. هر ضایعه معمولا طی چند ساعت می‌رود و بیشتر دوره‌های تازه ظرف چند هفته خوب می‌شوند [18].

کمپرس خنک، حمام خنک و لباس گشاد می‌تواند کودک را راحت‌تر کند [18]. برای دارو با پزشک مشورت کنید، چون آنتی‌هیستامین ممکن است برای کودکان خردسال مناسب نباشد [1]. اگر کودک ورم صورت، لب، زبان یا گلو، مشکل تنفس یا بلع، استفراغ یا سرگیجه داشت، فورا کمک پزشکی بگیرید و با 115 تماس بگیرید [18].

چه زمانی به پزشک مراجعه کنیم؟

برای این موارد زودتر نوبت بگیرید [1][3][4][6]:

• کهیر پس از ۲ روز بهتر نشده است.
• کهیر در حال پخش شدن است یا مدام برمی‌گردد.
• همراه آن تب دارید و حالتان بد است.
• خارش شدید است یا بخش بزرگی از بدن درگیر شده است.
• ۶ هفته یا بیشتر طول کشیده است.
• نگران کهیر فرزندتان هستید.
• ضایعه‌ها بیش از ۲۴ ساعت در یک جا می‌مانند [7].

اگر نشانه‌های اورژانسی را دارید، منتظر نوبت نمانید و با 115 تماس بگیرید [1][8].

پرسش‌های متداول

معنی urticaria و hives چیست؟

هر دو یعنی کهیر. urticaria واژه‌ی رایج در منابع پزشکی و hives واژه‌ی رایج انگلیسی است [1][2].

کهیر مسری است؟

نه، با لمس کردن فرد مبتلا کهیر نمی‌گیرید. اگر کهیر به‌دنبال عفونتی ایجاد شده باشد، خود آن عفونت می‌تواند واگیر داشته باشد [4].

کهیر چقدر طول می‌کشد؟

هر برجستگی معمولا کمتر از ۲۴ ساعت می‌ماند و بیشتر موارد چند روز تا چند هفته طول می‌کشند [4]. اگر ۶ هفته یا بیشتر ادامه پیدا کند، کهیر مزمن است [4].

آیا کهیر خطرناک است؟

بیشتر وقت‌ها نه، ولی ورم راه هوایی می‌تواند اورژانس باشد [10]. ورم لب، زبان یا گلو و سختی تنفس نیاز به تماس فوری با 115 دارد [1][8].

آیا استرس باعث کهیر می‌شود؟

استرس عاطفی می‌تواند یکی از محرک‌ها باشد [1][3]. اینکه استرس به‌تنهایی کهیر مزمن را شروع می‌کند یا نه، هنوز روشن نیست [11].

آیا کهیر مزمن نشانه‌ی بیماری دیگری است؟

بیشتر کهیرهای مزمن علت مشخصی ندارند [7]، اما کهیر مزمن خودبه‌خودی با برخی بیماری‌های خودایمنی مثل بیماری تیروئید ارتباط دارد [2]. پزشک با توجه به شرح‌حال شما درباره‌ی آزمایش تصمیم می‌گیرد [7].

سلب مسئولیت: این مطلب مجله سلامت طبیب‌یاب فقط جنبه‌ی آموزشی دارد و جای معاینه و تشخیص پزشک را نمی‌گیرد. مقدار یا نوع دارو را خودتان تغییر ندهید و برای علائم اورژانسی با 115 تماس بگیرید.

منابع

1. Hives. NHS. https://www.nhs.uk/conditions/hives/
2. Urticaria: an overview. DermNet. https://dermnetnz.org/topics/urticaria-an-overview
3. Hives (Urticaria). Cleveland Clinic. https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/8630-hives
4. Hives: FAQs. American Academy of Dermatology. https://www.aad.org/diseases/a-z/hives-overview
5. Hives: How to get relief at home. American Academy of Dermatology. https://www.aad.org/public/diseases/a-z/hives-self-care
6. Hives: Diagnosis and treatment. American Academy of Dermatology. https://www.aad.org/public/diseases/a-z/hives-treatment
7. Schaefer P. Acute and Chronic Urticaria: Evaluation and Treatment. American Family Physician, 2017. https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2017/0601/p717.html
8. Anaphylaxis. NHS. https://www.nhs.uk/conditions/anaphylaxis/
9. Angioedema. NHS. https://www.nhs.uk/conditions/angioedema/
10. Hives. MedlinePlus, U.S. National Library of Medicine. https://medlineplus.gov/hives.html
11. Psychological Stress and Chronic Urticaria: A Neuro-immuno-cutaneous Crosstalk. A Systematic Review of the Existing Evidence. Clinical Therapeutics, 2020 (PubMed). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32360096/
12. Bracken SJ, Abraham S, MacLeod AS. Autoimmune Theories of Chronic Spontaneous Urticaria. Frontiers in Immunology, 2019. https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fimmu.2019.00627/full
13. Preis S, et al. Is there a difference between women and men in chronic spontaneous urticaria? A systematic review on gender and sex differences in CSU patients. World Allergy Organization Journal, 2024 (PubMed). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39975564/
14. Cornillier H, et al. Effect of Diet in Chronic Spontaneous Urticaria: A Systematic Review. Acta Dermato-Venereologica, 2019. https://www.medicaljournals.se/acta/content/html/10.2340/00015555-3015
15. Patel T, Ishiuji Y, Yosipovitch G. Nocturnal Itch: Why Do We Itch At Night? Acta Dermato-Venereologica. https://medicaljournals.se/acta/content/abstract/10.2340/00015555-0280
16. Huang Y, et al. Association of Night Shift Work With Chronic Spontaneous Urticaria and Effect Modification by Circadian Dysfunction Among Workers. Frontiers in Public Health, 2021. https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fpubh.2021.751579/full
17. Kocatürk E, et al. Urticaria in Pregnancy and Lactation. Frontiers in Allergy, 2022. https://www.frontiersin.org/journals/allergy/articles/10.3389/falgy.2022.892673/full
18. Hives (Urticaria) in Children: Causes, Symptoms & Treatment. American Academy of Pediatrics, HealthyChildren.org. https://www.healthychildren.org/English/health-issues/conditions/skin/Pages/Hives.aspx
19. Zuberbier T, et al. The international EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria. Allergy, 2022 (PubMed). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34536239/