درد جلوی زانو و اطراف کشکک در افرادی که ورزش می‌کنند، به‌ویژه زنان و بزرگسالان جوان، شایع است، هرچند در افراد غیرورزشکار نیز دیده می‌شود [1]. در منابع پزشکی این وضعیت با نام سندرم درد پاتلوفمورال (Patellofemoral Pain Syndrome) شناخته می‌شود و گاهی «زانوی دونده» (Runner’s Knee) خوانده می‌شود [1]. در جست‌وجوهای فارسی اصطلاحات «کندرومالاسی کشکک» و «نرمی کشکک» نیز برای همین ناحیه به کار می‌رود، اما همه یک معنا ندارند. این مقاله تفاوت این اصطلاحات، علل، علائم، تشخیص، درمان غیرجراحی و تمایز آن با آرتروز زانو و صدای زانو را توضیح می‌دهد.
سندرم درد پاتلوفمورال چیست؟
طبق راهنمای انجمن جراحان ارتوپدی آمریکا (AAOS)، سندرم درد پاتلوفمورال اصطلاحی گسترده برای توصیف درد در جلوی زانو و اطراف کشکک (Patella) است و گاهی «زانوی دونده» نامیده می‌شود [1].
تفاوت درد کشکک با کندرومالاسی و نرمی کشکک
بر اساس همان منبع، کندرومالاسی کشکک (Chondromalacia Patella) مترادف سندرم درد پاتلوفمورال نیست؛ این اصطلاح به نرم‌شدگی و تخریب غضروف سطح زیرین کشکک اشاره دارد و در برخی، اما نه همهٔ، موارد درد پاتلوفمورال دیده می‌شود. «نرمی کشکک» همان معادل فارسی رایج کندرومالاسی است. همچنین غضروف مفصلی عصب ندارد و آسیب غضروف نمی‌تواند مستقیماً درد ایجاد کند؛ اما می‌تواند پردهٔ سینوویال را ملتهب کند و در استخوان زیرین درد ایجاد کند [1].
|
اصطلاح
|
مفهوم |
|---|---|
| سندرم درد پاتلوفمورال | اصطلاح گستردهٔ درد جلوی زانو و اطراف کشکک [۱] |
| زانوی دونده | نامی که گاهی برای همین سندرم به کار می‌رود [۱] |
| کندرومالاسی کشکک (نرمی کشکک) |
نرم‌شدگی و تخریب غضروف زیر کشکک؛ در برخی، اما نه همهٔ، موارد درد پاتلوفمورال دیده می‌شود [۱] |
در صورت نیاز، جدول را به طرفین بکشید.
علائم درد کشکک زانو
AAOS علائم زیر را ذکر می‌کند [1]:
- درد مبهم و آزارنده در جلوی زانو که معمولاً به‌تدریج شروع می‌شود و اغلب به فعالیت وابسته است؛ ممکن است یک یا هر دو زانو را درگیر کند.
- درد هنگام فعالیت‌هایی که زانو را مکرراً خم می‌کنند، مانند بالا رفتن از پله، دویدن، پریدن و چمباتمه‌زدن.
- درد پس از نشستن طولانی با زانوی خم‌شده، مثلاً در سینما، خودرو یا هواپیما.
- درد مرتبط با تغییر سطح یا شدت فعالیت، سطح زمین بازی یا تجهیزات.
- صدای ترق‌تروق یا خش‌خش هنگام بالا رفتن از پله یا برخاستن پس از نشستن طولانی.
علل و عوامل خطر
طبق AAOS علل و عوامل مؤثر عبارت‌اند از [1]:
- استفادهٔ بیش از حد: فعالیت‌هایی که فشار تکراری به زانو وارد می‌کنند، مانند دویدن آهسته، چمباتمه و پله‌نوردی؛ افزایش ناگهانی دفعات، مدت یا شدت تمرین نیز می‌تواند محرک باشد.
- تکنیک تمرینی یا تجهیزات ورزشی نامناسب: و نیز تغییر کفش یا سطح زمین بازی (مثلاً از چمن طبیعی به چمن مصنوعی).
- ناترازی کشکک: حرکت غیرطبیعی کشکک در شیار انتهای استخوان ران، که با مشکلات ترازی پا بین لگن و مچ، کشکک بالا (Patella Alta) و ضعف یا عدم تعادل عضلات چهارسر ران و لگن مرتبط است.
- گروه‌های شایع‌تر: این وضعیت در افرادی که ورزش می‌کنند، به‌ویژه زنان و بزرگسالان جوان، شایع است، ولی غیرورزشکاران را هم درگیر می‌کند.
AAOS همچنین کاهش وزن در صورت اضافه‌وزن و حفظ وزن سالم را برای کاهش فشار بر زانو توصیه می‌کند [1].
تشخیص
طبق AAOS پزشک دربارهٔ زمان شروع، شدت و نوع درد (مبهم یا تیز) و فعالیت‌های تشدیدکننده می‌پرسد. در معاینه ممکن است جلوی زانو و کشکک به‌آرامی فشرده و کشیده شود، از فرد خواسته شود چمباتمه بزند، بپرد یا لانج انجام دهد، و ترازی، ثبات زانو، چرخش لگن، دامنهٔ حرکت زانو و لگن، حساسیت کشکک، قدرت و کشیدگی عضلات، سفتی تاندون پاشنه، انعطاف‌پذیری پا و نحوهٔ راه رفتن بررسی شود. رادیوگرافی (X-ray) معمولاً برای رد آسیب استخوانی درخواست می‌شود و تشخیص اغلب با معاینهٔ بالینی ممکن است. اگر علائم با فیزیوتراپی و تمرین خانگی بهتر نشود، ممکن است MRI برای دیدن بافت نرم درخواست شود [1].
درمان غیرجراحی
مراقبت در منزل
- توقف فعالیت‌های دردزا تا برطرف‌شدن درد و جایگزینی آن با فعالیت‌های کم‌فشار مانند دوچرخهٔ ثابت، الیپتیکال یا شنا [1].
- کاهش وزن در صورت اضافه‌وزن [1].
- روش RICE: استراحت و پرهیز از وارد کردن وزن بر زانوی دردناک، کمپرس سرد (هر بار ۲۰ دقیقه و چند بار در روز، بدون تماس مستقیم یخ با پوست)، پیچیدن سبک زانو با بانداژ الاستیک با باز گذاشتن ناحیهٔ کشکک به‌گونه‌ای که درد بیشتری ایجاد نکند، و بالا نگه‌داشتن پا [1].
- داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی (NSAID) بدون نسخه مانند ایبوپروفن و ناپروکسن می‌توانند ورم و درد را کاهش دهند [1]؛ مصرف دارو باید با نظر پزشک باشد.
فیزیوتراپی و کفی طبی
AAOS فیزیوتراپی را برای بهبود دامنهٔ حرکت، قدرت و استقامت توصیه می‌کند؛ تأکید بر تقویت و کشش عضلهٔ چهارسر ران و تقویت عضلات لگن است که به پایداری کشکک کمک می‌کنند، و تمرین‌های مرکز بدن (Core) نیز ممکن است گنجانده شود. کفی (ارتز)، ساخته‌شده سفارشی یا آماده، برای ترازکردن و پایدارکردن پا و مچ و کاهش فشار بر ساق به کار می‌رود [1].
تمرین‌ها و شواهد علمی
مرور کاکرین (Cochrane) منتشرشده در سال ۲۰۱۵ با ۳۱ کارآزمایی و ۱۶۹۰ شرکت‌کننده نشان داد تمرین‌درمانی در مقایسه با عدم تمرین، درد را در کوتاه‌مدت و بلندمدت کاهش داد و عملکرد را بهبود بخشید؛ اما نتیجهٔ مربوط به بهبودی بلندمدت نامطمئن بود و کیفیت شواهد برای همهٔ پیامدها «بسیار پایین» ارزیابی شد. این مرور نتوانست بهترین نوع تمرین را مشخص کند. تمرین ترکیبی لگن و زانو در مقایسه با تمرین زانو به‌تنهایی درد را بیشتر کاهش داد، اما در عملکرد و بهبودی تفاوت روشنی دیده نشد؛ این مقایسه نیز با شواهد بسیار کم‌کیفیت همراه بود [2].
بیانیهٔ اجماع ۲۰۱۸ در مجلهٔ British Journal of Sports Medicine (Collins و همکاران) از تمرین‌درمانی، به‌ویژه ترکیب تمرین‌های متمرکز بر لگن و زانو، برای کاهش درد و بهبود عملکرد حمایت می‌کند و توصیه می‌کند این ترکیب بر تمرین زانو به‌تنهایی ترجیح داده شود. همین بیانیه دربارهٔ برتری تمرین لگن بر تمرین زانو، اثرات بلندمدت مداخلات ترکیبی در نوجوانان و نقش تیپ (Taping) و بریس کشکک عدم قطعیت را ذکر کرده است [3].
فهرست تمرین‌های دقیق، تعداد تکرار و برنامهٔ زمانی را باید فیزیوتراپیست یا پزشک مطابق وضعیت هر فرد تعیین کند؛ این مقاله برنامهٔ فردی ارائه نمی‌کند.
آیا دویدن مجاز است و بازگشت به ورزش
AAOS توصیه می‌کند فعالیت‌های دردزا تا برطرف‌شدن درد متوقف شوند و در این مدت از ورزش‌های کم‌فشار استفاده شود. برای پیشگیری از عود، شدت و مدت تمرین باید تدریجی افزایش یابد، پیش از ورزش گرم‌کردن کامل انجام شود و تمرین‌های کششی عضلات چهارسر و همسترینگ در برنامهٔ گرم‌کردن گنجانده شود، کفش متناسب با فعالیت پوشیده شود و فعالیت‌هایی که پیش‌تر به زانو آسیب زده‌اند کاهش یابند [1]. زمان دقیق بازگشت به دویدن در منابع بررسی‌شده ذکر نشده است و باید با پزشک یا فیزیوتراپیست تعیین شود.
پیشگیری
- حفظ آمادگی عضلات اطراف زانو و لگن، به‌ویژه چهارسر ران، دورکننده‌ها و چرخاننده‌های خارجی لگن [1].
- پوشیدن کفش مناسب فعالیت [1].
- گرم‌کردن کامل پیش از فعالیت، گنجاندن کشش چهارسر و همسترینگ در گرم‌کردن، و کشش پس از فعالیت [1].
- افزایش تدریجی شدت و مدت تمرین [1].
- کاهش فعالیت‌هایی که پیش‌تر به زانو آسیب زده‌اند [1].
- حفظ وزن سالم برای جلوگیری از فشار بیش از حد بر زانو [1].
جراحی
طبق AAOS جراحی به‌ندرت لازم می‌شود و برای موارد شدیدی است که به درمان غیرجراحی پاسخ نداده‌اند. گزینه‌ها شامل آرتروسکوپی (برداشتن غضروف آسیب‌دیدهٔ سطح کشکک یا شل‌کردن رتیناکولوم خارجی سفت) و انتقال برجستگی درشت‌نی (Tibial Tubercle Transfer) برای بهبود مسیر حرکت کشکک است [1].
تفاوت با آرتروز زانو و صدای زانو
درد کشکک یا آرتروز زانو؟
استئوآرتریت (آرتروز) طبق مؤسسهٔ ملی آرتریت و بیماری‌های اسکلتی‌عضلانی و پوست آمریکا (NIAMS) بیماری دژنراتیو مفصل است که طی زمان بافت‌های مفصل در آن تخریب می‌شود و با افزایش سن شایع‌تر می‌شود؛ در افراد جوان‌تر معمولاً در نتیجهٔ آسیب مفصلی، ساختار غیرطبیعی مفصل یا نقص ژنتیکی غضروف مفصلی ایجاد می‌شود. علائم آن شامل درد هنگام استفاده از مفصل که ممکن است با استراحت بهتر شود، خشکی مفصل صبحگاهی یا پس از استراحت (معمولاً کمتر از ۳۰ دقیقه)، تورم در مفصل و اطراف آن و تغییر در توانایی حرکت‌دادن مفصل است [4]. درد پاتلوفمورال به‌صورت درد جلوی زانو و اطراف کشکک تعریف می‌شود که اغلب با فعالیت و نشستن طولانی با زانوی خم‌شده مرتبط است [1]. برای تفاوت‌های کامل‌تر به مقالهٔ آرتروز زانو مراجعه کنید. تشخیص نهایی با پزشک است.
صدای زانو
ترق‌تروق یا خش‌خش هنگام پله‌نوردی یا برخاستن پس از نشستن طولانی می‌تواند همراه درد پاتلوفمورال باشد [1]. جزئیات بیشتر دربارهٔ صدای زانو در مقالهٔ جداگانه آمده است.
چه زمانی به پزشک مراجعه کنیم؟
AAOS توصیه می‌کند اگر درد ادامه دارد یا حرکت‌دادن زانو دشوارتر می‌شود، برای ارزیابی کامل به پزشک مراجعه شود [1]. مراجعه به ارتوپد یا پزشک ورزشی مناسب است.
تأییدیه علمی مقاله
دکتر محمدعلی قاسمی
متخصص جراحی استخوان و مفاصل (ارتوپدی)
نوبت‌دهی آنلاین
این محتوا توسط دکتر محمدعلی قاسمی (فوق تخصص جراحی لگن و تعویض مفصل، فلوشیپ جراحی زانو و آسیب‌های ورزشی) بازبینی و تأیید علمی شده است. جهت مشاوره تخصصی ارتوپدی، درمان آسیب‌های ورزشی یا جراحی‌های تعویض مفصل می‌توانید از طریق سامانه طبیب‌یاب نوبت خود را ثبت کنید.
سؤالات پرتکرار
نرمی کشکک خودبه‌خود خوب می‌شود؟
اطلاعات کافی دربارهٔ مدت یا احتمال بهبود خودبه‌خودی در منابع بررسی‌شده یافت نشد. منابع بر توقف فعالیت‌های دردزا، فیزیوتراپی و تمرین تأکید دارند [1][2].
آیا دویدن مجاز است؟
AAOS توصیه می‌کند فعالیت‌های دردزا تا برطرف‌شدن درد متوقف و فعالیت‌های کم‌فشار جایگزین شوند؛ زمان بازگشت را پزشک یا فیزیوتراپیست تعیین می‌کند [1].
چه تمرین‌هایی مفید است؟
تقویت و کشش چهارسر ران و تقویت عضلات لگن، و ترکیب تمرین لگن و زانو [1][2][3]. شواهد کاکرین کم‌کیفیت است و نوع بهینهٔ تمرین مشخص نشده است [2].
تفاوت با آرتروز زانو چیست؟
آرتروز بیماری دژنراتیو مفصل است و با افزایش سن شایع‌تر می‌شود [4]؛ درد پاتلوفمورال اصطلاحی برای درد جلوی زانو و اطراف کشکک است و در افرادی که ورزش می‌کنند، به‌ویژه زنان و بزرگسالان جوان، شایع است [1].
آیا جراحی لازم می‌شود؟
جراحی به‌ندرت لازم است و برای موارد شدید بدون پاسخ به درمان غیرجراحی در نظر گرفته می‌شود [1].
این مقاله نسخهٔ اطلاع‌رسانی عمومی است و تشخیص یا تجویز فردی ارائه نمی‌کند.
این مطلب صرفاً جنبهٔ اطلاع‌رسانی دارد و جایگزین مشاورهٔ پزشک نیست.
منابع
- [1] AAOS OrthoInfo: Patellofemoral Pain Syndrome
- [2] van der Heijden RA et al. Exercise for treating patellofemoral pain syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2015 (CD010387)
- [3] Collins NJ et al. 2018 Consensus statement on exercise therapy and physical interventions (orthoses, taping and manual therapy) to treat patellofemoral pain. Br J Sports Med 2018;52(18):1170-1178 (PMID: 29925502)
- [4] NIAMS: Osteoarthritis
