بیماری سل (Tuberculosis)؛ علائم، راه‌های انتقال و پیشگیری

بیماری سل (Tuberculosis) یک بیماری عفونی باکتریایی است که توسط باکتری مایکوباکتریوم توبرکلوزیس (Mycobacterium tuberculosis) ایجاد می‌شود. سل در سال ۲۰۲۴ با ثبت ۱.۲۳ میلیون مرگ، نخستین علت مرگ‌ومیر ناشی از یک عامل عفونی در جهان بوده است. در همان سال، حدود ۱۰.۷ میلیون نفر به سل مبتلا شدند که از این تعداد ۵.۸ میلیون مرد، ۳.۷ میلیون زن و ۱.۲ میلیون کودک بودند. این آمار نشان می‌دهد که سل همچنان یکی از مهم‌ترین چالش‌های بهداشت عمومی در سطح جهان است.

آمار جهانی بیماری سل

بر اساس گزارش جهانی سل سازمان بهداشت جهانی (WHO) در سال ۲۰۲۴، هشت کشور به تنهایی دو سوم از موارد جهانی سل را به خود اختصاص می‌دهند. این کشورها عبارت‌اند از: هند (۲۵٪)، اندونزی (۱۰٪)، فیلیپین (۶.۸٪)، چین (۶.۵٪)، پاکستان (۶.۳٪)، نیجریه (۴.۸٪)، جمهوری دموکراتیک کنگو (۳.۹٪) و بنگلادش (۳.۶٪).

همچنین تخمین زده می‌شود که حدود یک چهارم جمعیت جهان به باکتری مایکوباکتریوم توبرکلوزیس آلوده هستند، اگرچه اکثر آن‌ها در مرحله نهفته بیماری قرار دارند و علائمی ندارند.

سل نهفته در برابر سل فعال

یکی از مهم‌ترین مفاهیم در شناخت بیماری سل، تفاوت میان سل نهفته (Latent TB Infection — LTBI) و سل فعال (Active TB Disease) است. این دو وضعیت از نظر علائم، قابلیت انتقال و نیاز به درمان با یکدیگر تفاوت اساسی دارند.

علائم بیماری سل

علائم سل ریوی (Pulmonary TB)

رایج‌ترین شکل سل، سل ریوی است. علائم اصلی آن عبارت‌اند از:

• سرفه مزمن (معمولاً بیش از سه هفته) که ممکن است با خلط یا خون همراه باشد
• تب (اغلب خفیف تا متوسط، بیشتر در بعدازظهر)
• تعریق شبانه (Night Sweats)
• کاهش وزن غیرقابل توضیح
• خستگی و ضعف عمومی
• درد قفسه سینه
• کاهش اشتها

علائم سل خارج ریوی (Extrapulmonary TB)

در برخی موارد، باکتری سل از ریه به سایر اندام‌های بدن منتشر می‌شود. این شکل از بیماری به‌ویژه در افراد دارای سیستم ایمنی ضعیف شایع‌تر است. غدد لنفاوی (Lymph Nodes) شایع‌ترین محل درگیری خارج ریوی هستند. سایر اندام‌های قابل درگیری عبارت‌اند از:

• استخوان‌ها و مفاصل (سل اسکلتی — Skeletal TB)
• مننژ مغز (مننژیت سلی — TB Meningitis)
• کلیه‌ها و دستگاه ادراری‌تناسلی
• پلور (غشای پوشاننده ریه)
• شکم و روده‌ها

علائم سل خارج ریوی بسته به محل درگیری متفاوت است؛ برای مثال، سل مننژ می‌تواند با سردرد، گردن‌درد و اختلال هوشیاری تظاهر کند.

راه‌های انتقال بیماری سل

سل یک بیماری هوابرد (Airborne) است. این باکتری از طریق ذرات ریز معلق در هوا که به آن‌ها هسته‌های قطره‌ای (Droplet Nuclei) گفته می‌شود منتقل می‌شود. هنگامی که فرد مبتلا به سل فعال ریوی سرفه، عطسه، صحبت یا آواز می‌خواند، این ذرات ۱ تا ۵ میکرون در هوا معلق می‌مانند و می‌توانند برای مدت طولانی در محیط‌های بسته با تهویه ضعیف باقی بمانند.

نکته مهم: فرد مبتلا به سل نهفته هیچ‌گونه توانایی انتقال بیماری به دیگران ندارد. انتقال فقط از طریق افراد مبتلا به سل فعال ریوی صورت می‌گیرد.

شرایط افزایش‌دهنده خطر انتقال

• تماس طولانی‌مدت و نزدیک با فرد مبتلا در فضاهای بسته
• تهویه ضعیف در محیط
• فضاهای پرجمعیت مانند زندان‌ها، پناهگاه‌ها و مراکز درمانی
• عدم استفاده از ماسک‌های تنفسی مناسب در موارد پر خطر

عوامل خطر ابتلا به سل

همه افراد به یک اندازه در معرض خطر ابتلا به سل نیستند. بر اساس داده‌های WHO و CDC، عوامل زیر خطر ابتلا یا پیشرفت از سل نهفته به سل فعال را افزایش می‌دهند:

• عفونت HIV: HIV مهم‌ترین عامل خطر ابتلا به سل در جهان است. در افراد HIV مثبت، خطر پیشرفت سل نهفته به سل فعال تا ۱۰ برابر بیشتر است.
• دیابت ملیتوس (Diabetes Mellitus): دیابت خطر ابتلا به سل را تا سه برابر افزایش می‌دهد.
• سوءتغذیه (Malnutrition): از عمده‌ترین عوامل خطر پیشرفت بیماری محسوب می‌شود.
• استعمال دخانیات: عامل خطر مستقل برای ابتلا و بازده درمانی ضعیف‌تر.
• مصرف الکل: مرتبط با پیشرفت به سل فعال و عوارض درمانی بیشتر.
• سایر بیماری‌های تضعیف‌کننده ایمنی: مانند سرطان، نارسایی کلیه، و مصرف داروهای سرکوب‌کننده ایمنی.
• سکونت یا سفر به مناطق با شیوع بالا
• کار در محیط‌های پرخطر مانند بیمارستان‌ها، زندان‌ها یا پناهگاه‌ها

تشخیص بیماری سل

تشخیص سل نیازمند ترکیبی از ارزیابی بالینی، آزمایش‌های ایمنی‌شناختی، آزمایش‌های باکتریولوژیک و تصویربرداری است. هیچ‌یک از این روش‌ها به تنهایی برای تشخیص قطعی کافی نیستند.

آزمایش‌های غربالگری عفونت سل

آزمون پوستی توبرکولین — TST (Tuberculin Skin Test)

در این روش که به آزمون مانتو (Mantoux) نیز معروف است، مقدار کمی از ماده توبرکولین به صورت داخل جلدی تزریق می‌شود و واکنش پوستی پس از ۴۸ تا ۷۲ ساعت ارزیابی می‌شود. CDC آزمون پوستی توبرکولین را به‌ویژه برای کودکان زیر ۵ سال توصیه می‌کند.

آزمایش آزادسازی اینترفرون گاما — IGRA (Interferon-Gamma Release Assay)

IGRA یک آزمایش خونی است که واکنش سیستم ایمنی به باکتری سل را ارزیابی می‌کند. CDC آزمون IGRA را به عنوان روش ارجح در افراد بالای ۵ سال توصیه می‌کند، به‌ویژه در کسانی که واکسن BCG دریافت کرده‌اند (چون BCG می‌تواند نتیجه TST را مثبت کاذب کند). نتیجه مثبت هر دو آزمون به معنی تماس با باکتری سل است، اما به تنهایی سل فعال را تشخیص نمی‌دهد.

آزمایش‌های تأییدی سل فعال

اسمیر و کشت خلط (Sputum Smear and Culture)

کشت (Culture) استاندارد طلایی آزمایشگاهی برای تشخیص قطعی سل فعال است. در این روش، نمونه خلط در محیط کشت مناسب قرار می‌گیرد تا در صورت وجود، باکتری رشد کند. اسمیر خلط (Sputum Smear Microscopy) با رنگ‌آمیزی ویژه نتیجه سریع‌تری می‌دهد اما حساسیت کمتری دارد و نتیجه منفی آن ابتلا به سل را رد نمی‌کند.

آزمون تقویت اسید نوکلئیک — NAA (Nucleic Acid Amplification)

آزمون Xpert MTB/RIF با تقویت DNA باکتری سل، در عرض چند ساعت نتیجه می‌دهد و همزمان مقاومت به داروی ریفامپین (Rifampicin) را نیز تشخیص می‌دهد. این آزمون مکمل کشت است و جایگزین آن نمی‌شود.

رادیوگرافی قفسه سینه (Chest X-ray)

عکس قفسه سینه می‌تواند تغییرات مشکوک به سل را نشان دهد، اما به تنهایی برای تشخیص قطعی کافی نیست. یافته‌های طبیعی در رادیوگرافی در افراد دارای آزمون مثبت، احتمال سل فعال را به‌طور قابل ملاحظه‌ای کاهش می‌دهد.

پیشگیری از بیماری سل

واکسن BCG (Bacillus Calmette-Guérin)

واکسن BCG (باسیل کالمت-گرن) تنها واکسن تأیید شده برای پیشگیری از سل است. سازمان بهداشت جهانی (WHO) تزریق BCG را برای تمام نوزادان در کشورهای با بار بالای سل، در اسرع وقت پس از تولد، توصیه می‌کند.

بر اساس موضع‌نامه سازمان بهداشت جهانی (WHO Position Paper on BCG Vaccines, 2018)، اثربخشی BCG در پیشگیری از اشکال شدید سل در کودکان، مانند مننژیت سلی و سل منتشرشده، ۷۰ تا ۸۰ درصد گزارش شده است. با این حال، اثربخشی BCG در برابر سل ریوی در بزرگسالان متغیر است و در مطالعات مختلف نتایج متفاوتی نشان داده شده است. WHO تزریق مجدد واکسن BCG به افرادی که قبلاً واکسینه شده‌اند را توصیه نمی‌کند.

سایر اقدامات پیشگیرانه

• تشخیص و درمان زودهنگام: شناسایی و درمان موارد سل فعال، مهم‌ترین اقدام برای قطع زنجیره انتقال است.
• غربالگری تماس‌یافتگان: افرادی که با بیمار مبتلا به سل فعال در تماس بوده‌اند باید از نظر عفونت سل بررسی شوند.
• درمان پیشگیرانه سل نهفته: در گروه‌های پرخطر (مانند مبتلایان به HIV، تماس‌های نزدیک بیمار)، پزشک ممکن است درمان پیشگیرانه را برای جلوگیری از پیشرفت سل نهفته به سل فعال تجویز کند.
• تهویه مناسب: بهبود تهویه در فضاهای بسته، غلظت ذرات معلق حاوی باکتری را کاهش می‌دهد.
• استفاده از ماسک تنفسی: در تماس با بیماران مبتلا به سل فعال ریوی در محیط‌های بهداشتی، استفاده از ماسک‌های مناسب (N95 یا معادل) توصیه می‌شود.
• کنترل عوامل خطر: مدیریت مناسب دیابت، پرهیز از دخانیات و الکل، و حفظ تغذیه سالم، خطر پیشرفت بیماری را کاهش می‌دهد.

ایزولاسیون تنفسی بیماران

بیماران مبتلا به سل فعال ریوی تا زمانی که بی‌عفونی (non-infectious) محسوب نشوند، باید در اتاق‌های دارای فشار منفی (Negative Pressure Room) بستری شوند تا از انتشار باکتری به محیط جلوگیری شود. معیارهای بی‌عفونی بودن را پزشک معالج تعیین می‌کند.

سل مقاوم به دارو (Drug-Resistant TB)

یکی از چالش‌های مهم در کنترل جهانی سل، پدیده سل مقاوم به داروهای چندگانه (MDR-TB — Multidrug-Resistant TB) است. MDR-TB به باسیلی گفته می‌شود که حداقل در برابر دو داروی اصلی درمان سل (ایزونیازید و ریفامپین) مقاوم است. بر اساس داده‌های مرکز کنترل و پیشگیری بیماری‌های ایالات متحده (CDC)، در سال ۲۰۲۳ حدود ۴۰۰٬۰۰۰ نفر به MDR-TB یا سل مقاوم به ریفامپین (RR-TB) مبتلا شدند. بر اساس گزارش جهانی سل سازمان بهداشت جهانی (WHO) منتشرشده در ۲۰۲۳ (مربوط به داده‌های سال ۲۰۲۲)، حدود ۳.۳٪ از موارد جدید سل در جهان مبتلا به MDR-TB یا RR-TB بودند.

تجویز درمان سل — از جمله انتخاب دارو، دوز و مدت درمان — کاملاً در حوزه اختیار پزشک متخصص است. مصرف ناقص یا قطع زودهنگام داروها از مهم‌ترین دلایل ایجاد مقاومت دارویی می‌باشد.

زمان مراجعه به پزشک

در صورت وجود هر یک از موارد زیر، باید بدون تأخیر به پزشک مراجعه شود:

• سرفه مداوم بیش از سه هفته، به‌ویژه همراه با خلط یا خون
• تب همراه با تعریق شبانه که بدون توضیح است
• کاهش وزن غیرقابل توضیح
• تماس نزدیک با فرد مبتلا به سل تأییدشده
• بازگشت از کشورهای با شیوع بالای سل همراه با علائم مذکور

این مطلب صرفاً جنبه اطلاع‌رسانی دارد و جایگزین مشاوره، تشخیص یا تجویز پزشک نیست. در صورت داشتن هر گونه نگرانی پزشکی، حتماً با پزشک متخصص مشورت کنید.

منابع

• سازمان بهداشت جهانی (WHO) — برگه اطلاعاتی بیماری سل (شامل آمار مرگ‌ومیر ۲۰۲۴): https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/tuberculosis
• مرکز کنترل و پیشگیری بیماری‌های ایالات متحده (CDC) — مرور بالینی سل: https://www.cdc.gov/tb/hcp/clinical-overview/index.html
• مرکز کنترل و پیشگیری بیماری‌های ایالات متحده (CDC) — آزمایش و تشخیص سل: https://www.cdc.gov/tb/hcp/testing-diagnosis/clinical-and-laboratory-diagnosis.html
• مرکز کنترل و پیشگیری بیماری‌های ایالات متحده (CDC) — مرور بالینی سل نهفته: https://www.cdc.gov/tb/hcp/clinical-overview/latent-tuberculosis-infection.html
• مرکز کنترل و پیشگیری بیماری‌های ایالات متحده (CDC) — برگه اطلاعاتی سل مقاوم به دارو (MDR-TB)، آمار ۲۰۲۳: https://www.cdc.gov/global-hiv-tb/php/resources/drug-resistant-tb-factsheet.html
• سازمان بهداشت جهانی (WHO) — گزارش جهانی سل ۲۰۲۳، بخش سل مقاوم به دارو (سهم ۳.۳٪ از موارد جدید): https://www.who.int/teams/global-tuberculosis-programme/tb-reports/global-tuberculosis-report-2023/tb-disease-burden/1-3-drug-resistant-tb
• NCBI PMC — سل نهفته، مرور کلی: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5764738/
• NCBI PMC — عوامل خطر سل: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3583136/
• سازمان بهداشت جهانی (WHO) — موضع‌نامه واکسن BCG، فوریه ۲۰۱۸ (اثربخشی ۷۰–۸۰٪ در برابر اشکال شدید سل کودکان): https://www.who.int/publications/i/item/who-wer9308-73-96
• CDC — نقش واکسن BCG در پیشگیری و کنترل سل: https://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr4504.pdf
• AAFP — سل خارج ریوی، مرور کلی: https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2005/1101/p1761.html