خونریزی بین دو قاعدگی (لکه‌بینی)؛ علت، نشانه و زمان نگرانی

یک هفته از تمام شدن پریودتان گذشته و حالا دوباره چند قطره خون یا لکه‌ای قهوه‌ای روی لباس زیر می‌بینید و از خودتان می‌پرسید این طبیعی است یا نه. خونریزی بین دو قاعدگی علت‌های زیادی دارد و معمولاً جدی نیست، اما همیشه ارزش دارد پزشک آن را بررسی کند [1]. علت‌های شایع آن چیزهایی مثل روش‌های هورمونی پیشگیری از بارداری، پولیپ یا عفونتی مثل کلامیدیاست [1]، ولی چند نشانه هست که نباید از کنارشان گذشت.

خلاصه در یک نگاه

• نام پزشکی: خونریزی بین قاعدگی (Intermenstrual bleeding)؛ اگر خیلی کم باشد «لکه‌بینی» (Spotting) نامیده می‌شود. «متروراژی» نام قدیمی‌تر آن است [3][9].
• علت‌های شایع: روش‌های هورمونی پیشگیری از بارداری، پولیپ یا فیبروم، و عفونت‌های مقاربتی مثل کلامیدیا [1]. لکه‌بینی هنگام تخمک‌گذاری هم ممکن است رخ دهد [4].
• علت‌های دیگر: بارداری (لانه‌گزینی، سقط، بارداری خارج از رحم)، اختلال تخمک‌گذاری در نوجوانی، پیش از یائسگی، PCOS یا کم‌کاری تیروئید، داروها مثل رقیق‌کننده‌های خون، اختلالات انعقادی و به‌ندرت سرطان [2][4][5].
• فوری: اگر ممکن است باردار باشید و خونریزی با درد شکم همراه است، هرچه زودتر بررسی شوید [1]. در این حالت، درد ناگهانی و شدید شکم، سرگیجه‌ی شدید یا غش نیاز به اورژانس دارد [23].
• همیشه به پزشک بگویید: خونریزی بعد از نزدیکی، خونریزی بعد از یائسگی (حتی یک بار و کم)، و خونریزی‌ای که تکرار می‌شود [1][4][30].

خونریزی بین دو قاعدگی چه نام دارد؟

چند اصطلاح برای این حالت به کار می‌رود:

• خونریزی بین قاعدگی (Intermenstrual bleeding): هر خونریزی واژینال در زمانی غیر از پریود معمول [4][5].
• لکه‌بینی (Spotting): ترشح واژینالی که خون دارد و ممکن است به نوار بهداشتی هم نیاز نداشته باشد [10]. معنی spotting در پزشکی همین خونریزی بسیار کم است.
• متروراژی (Metrorrhagia): نام قدیمی‌تری که هنوز در برخی منابع به‌عنوان نام دیگر خونریزی بین قاعدگی آمده است [3]. فدراسیون بین‌المللی زنان و مامایی (FIGO) پیشنهاد کرده اصطلاحاتی مثل متروراژی و منوراژی، که تعریف روشنی ندارند، کنار گذاشته شوند و به‌جای آن‌ها اصطلاحات توصیفی ساده به کار رود [9].
• خونریزی غیرطبیعی رحم (AUB): عنوان کلی‌تری است که خونریزی یا لکه‌بینی بین پریودها، خونریزی بعد از نزدیکی، پریود سنگین یا طولانی و خونریزی بعد از یائسگی را در بر می‌گیرد [2].
• خونریزی breakthrough (خونریزی جهشی): خونریزی یا لکه‌بینی ناخواسته در زمان استفاده از روش‌های هورمونی پیشگیری از بارداری [6][10]؛ در ادامه بخش جداگانه‌ای دارد.

طبقه‌بندی PALM-COEIN چیست؟

FIGO برای دسته‌بندی علت‌های خونریزی غیرطبیعی رحم در زنان غیرباردار در سنین باروری، سامانه‌ای به نام PALM-COEIN معرفی کرده است [7] که در سال ۲۰۱۸ بازبینی شد [8]. هر حرف یک گروه علت است [7]:

ممکن است در یک نفر چند علت هم‌زمان وجود داشته باشد [7].

لکه‌بینی با پریود چه فرقی دارد؟

طول چرخه‌ی قاعدگی طبیعی معمولاً ۲۱ تا ۳۵ روز است و خود پریود معمولاً حداکثر ۷ روز طول می‌کشد [2]. لکه‌بینی خیلی کمتر از پریود است و ممکن است فقط به‌صورت کمی خون در ترشحات دیده شود [10]. خونریزی breakthrough هم معمولاً بسیار سبک است، ولی گاهی بیشتر می‌شود؛ تفاوتش با پریود این است که نامنظم‌تر است و مثل پریود اول زیاد و بعد کم نمی‌شود [6]. اگر الگوی پریودهایتان به‌طور کلی به هم ریخته است، مطلب قاعدگی نامنظم را هم ببینید.

لکه‌بینی قهوه‌ای بین دو پریود یعنی چه؟

رنگ تیره یا قهوه‌ای معمولاً یعنی خون مدت بیشتری در رحم مانده و با گذشت زمان اکسید شده است؛ برای همین خون قهوه‌ای بیشتر در روزهای آخر پریود دیده می‌شود [11]. رنگ خون به‌تنهایی معنای زیادی ندارد، اما لکه‌بینی بین پریودها، هر رنگی داشته باشد، چیزی است که پزشک می‌خواهد علتش را بداند [11]. ترشح قهوه‌ای یا صورتی ممکن است با بارداری هم مرتبط باشد [12]؛ مثلاً خونریزی لانه‌گزینی معمولاً صورتی یا قهوه‌ای است [21]، و در بارداری خارج از رحم ممکن است لکه‌بینی آبکی و قهوه‌ای تیره‌ای دیده شود که قطع و وصل می‌شود [23].

خونریزی بین دو قاعدگی نشانه چیست؟ (جدول علت‌ها)

علت خونریزی بین دو پریود چیست؟

۱. لکه‌بینی هنگام تخمک‌گذاری (لکه‌بینی وسط سیکل)

تخمک‌گذاری به‌طور میانگین حدود روز ۱۴ یک چرخه‌ی ۲۸ روزه رخ می‌دهد (روز اول، اولین روز پریود است) [13]؛ یعنی تقریباً وسط دو پریود و حدود دو هفته پیش از پریود بعدی [14]. خونریزی یا لکه‌بینی کم یکی از نشانه‌های احتمالی تخمک‌گذاری است [13][14]، هرچند همه این نشانه را ندارند [13]. چون طول چرخه‌ی طبیعی بین ۲۱ تا ۳۵ روز متغیر است، زمان تخمک‌گذاری هم از فردی به فرد دیگر فرق می‌کند [13].

اگر هنگام تخمک‌گذاری خونریزی زیاد بین پریودها دارید، یا درد وسط چرخه شدید است، بیش از یک روز طول می‌کشد یا بیشتر ماه‌ها تکرار می‌شود، با پزشک تماس بگیرید [14].

۲. روش‌های هورمونی پیشگیری از بارداری

شایع‌ترین علت خونریزی breakthrough، روش‌های هورمونی پیشگیری از بارداری است [6]. این موضوع، به‌خاطر اهمیتش، در بخش جداگانه‌ی «خونریزی breakthrough چیست؟» توضیح داده شده است.

۳. آی‌یودی مسی

آی‌یودی مسی هورمون ندارد، اما ممکن است باعث خونریزی بین پریودها شود یا پریودها را سنگین‌تر، طولانی‌تر یا دردناک‌تر کند؛ این تغییرات ممکن است بعد از چند ماه بهتر شوند [19]. به گفته‌ی ACOG، پریود سنگین‌تر به‌ویژه در سال اول استفاده دیده می‌شود [2].

۴. قرص اورژانسی و پیشگیری اورژانسی

پیشگیری اورژانسی (قرص اورژانسی) در فهرست داروهایی است که می‌توانند باعث خونریزی breakthrough شوند [6]. آی‌یودی مسی هم یکی از دو نوع پیشگیری اورژانسی است و می‌تواند تا ۵ روز (۱۲۰ ساعت) پس از رابطه گذاشته شود [20]؛ این وسیله هم ممکن است خونریزی بین پریودها ایجاد کند [19]. اگر بعد از پیشگیری اورژانسی خونریزی غیرعادی دارید و احتمال بارداری هست، تست بارداری بخشی از بررسی است [1].

۵. بارداری: لانه‌گزینی، سقط و بارداری خارج از رحم

• خونریزی لانه‌گزینی: لکه‌بینی بسیار کمی است که هنگام چسبیدن تخمک بارور به پوشش رحم رخ می‌دهد؛ معمولاً حدود ۱۰ تا ۱۴ روز پس از تخمک‌گذاری، یعنی نزدیک زمان پریود بعدی [21]. ACOG زمان آن را ۱ تا ۲ هفته پس از لقاح ذکر کرده است [22]. معمولاً صورتی یا قهوه‌ای است، چند ساعت تا چند روز طول می‌کشد و نباید نوار بهداشتی را خیس کند [21]. حدود ۱ نفر از هر ۴ زن باردار آن را تجربه می‌کند [21]. خون قرمز روشن یا تیره، جریان زیاد یا لخته معمولاً از لانه‌گزینی نیست [21]. برای نتیجه‌ی دقیق‌تر، تست بارداری را بعد از قطع خونریزی و وقتی مطمئن شدید پریود عقب افتاده انجام دهید [21].
• خونریزی در اوایل بارداری: در ۱۵ تا ۲۵ مورد از هر ۱۰۰ بارداری در سه‌ماهه‌ی اول خونریزی رخ می‌دهد و در بسیاری موارد نشانه‌ی مشکل بزرگی نیست؛ دهانه‌ی رحم در بارداری راحت‌تر خونریزی می‌کند و لکه‌بینی بعد از نزدیکی یا معاینه هم غیرعادی نیست [22]. با این حال، در هر زمان از بارداری که خونریزی داشتید، با پزشک زنان تماس بگیرید [22].
• سقط: نشانه‌ی اصلی سقط معمولاً خونریزی واژینال پیش از هفته‌ی ۲۴ است؛ ممکن است با درد و کرامپ زیر شکم یا خروج بافت همراه باشد [24]. حدود نیمی از کسانی که سقط می‌کنند قبل از آن خونریزی ندارند [22]. سقط ممکن است حتی پیش از آن‌که فرد بداند باردار است رخ دهد [4]. بیشتر بخوانید: سقط جنین؛ علل، علائم هشداردهنده و مراقبت.
• بارداری خارج از رحم: علائم معمولاً بین هفته‌ی ۴ تا ۱۲ بارداری ظاهر می‌شوند و شامل خونریزی متفاوت با پریود، درد یک‌طرفه‌ی زیر شکم، درد نوک شانه و درد یا فشار هنگام دفع است [23]. گاهی خونریزی واژینال تنها نشانه‌ی آن است و این علائم ممکن است پیش از آن‌که بدانید باردارید ظاهر شوند [22]. اگر اخیراً پریودتان عقب افتاده، خونریزی غیرعادی دارید و درد شکم دارید، هرچه زودتر بررسی شوید [1]. بیشتر بخوانید: بارداری خارج از رحم.

۶. پولیپ، فیبروم و آدنومیوز

• پولیپ: رشدهای غیرسرطانی داخل رحم یا روی دهانه‌ی رحم که می‌توانند خونریزی نامنظم یا سنگین ایجاد کنند [2]؛ پولیپ دهانه‌ی رحم ممکن است بعد از نزدیکی خونریزی بدهد [29]. (پولیپ رحم)
• فیبروم (میوم): توده‌های غیرسرطانی که از بافت عضلانی رحم ایجاد می‌شوند و می‌توانند پریود نامنظم یا سنگین ایجاد کنند [2]. (فیبروم رحم)
• آدنومیوز: پوشش داخلی رحم به داخل دیواره‌ی عضلانی رحم رشد می‌کند؛ ممکن است پریود سنگین و درد قاعدگی‌ای ایجاد کند که با افزایش سن بدتر می‌شود [2]. (آدنومیوز رحم)
• آندومتریوز هم در فهرست علت‌های خونریزی بین پریودها آمده است [4][5].

۷. عفونت‌ها، التهاب دهانه‌ی رحم (سرویسیت) و PID

عفونت‌های مقاربتی مثل کلامیدیا از علت‌های شایع خونریزی بین پریودها هستند [1]. سوزاک، تریکومونیازیس، سرویسیت، عفونت پوشش رحم (اندومتریت) و واژینیت هم در این فهرست قرار دارند [5]. کلامیدیا در بسیاری از زنان علامتی ندارد و گاهی خونریزی غیرعادی تنها نشانه‌ی آن است [10]. سن زیر ۲۵ سال، شریک جنسی جدید یا بیش از یک شریک در سال گذشته از عوامل خطر عفونت مقاربتی شمرده می‌شوند [10]. تامپونِ جامانده یا آسیب واژن هم می‌تواند خونریزی ایجاد کند [4].

بیماری التهابی لگن (PID) معمولاً به دنبال عفونت مقاربتی ایجاد می‌شود و ممکن است با درد لگن، درد عمقی هنگام نزدیکی، خونریزی بین پریودها یا بعد از نزدیکی، ترشح غیرعادی و تب همراه باشد؛ البته گاهی علامتی ندارد [25]. PID اگر زود تشخیص داده شود معمولاً به‌راحتی درمان می‌شود، اما درمان‌نشده ممکن است به درد مزمن لگن، مشکلات باروری و افزایش خطر بارداری خارج از رحم منجر شود [25].

۸. اکتروپیون دهانه‌ی رحم

در اکتروپیون، سلول‌های ظریف داخل کانال دهانه‌ی رحم روی سطح بیرونی آن قرار می‌گیرند [26]. این حالت با استروژن ارتباط دارد و در سنین جوانی، بلوغ، بارداری و هنگام مصرف قرص ترکیبی ضدبارداری شایع‌تر است [26]. ممکن است بی‌علامت باشد یا باعث خونریزی کم بعد از نزدیکی یا بین پریودها، به‌ویژه وسط چرخه، و ترشح بیشتر شود [26]. اکتروپیون سرطان نیست و با سرطان ارتباطی ندارد، و بیشتر افراد به درمان نیاز ندارند [26]. با این حال، چون خونریزی بعد از نزدیکی علت‌های دیگری هم دارد، باید معاینه شوید [1].

۹. اختلال تخمک‌گذاری: PCOS، تیروئید، استرس و تغییر وزن

وقتی تخمک‌گذاری برای چند چرخه رخ ندهد، ممکن است خونریزی نامنظم و گاهی سنگین ایجاد شود و بخش‌هایی از پوشش رحم بیش از حد ضخیم شود [2]. این حالت در سال‌های اول پس از شروع پریود، دوران پیش از یائسگی و در بیماری‌هایی مانند سندرم تخمدان پلی‌کیستیک (PCOS) و کم‌کاری تیروئید دیده می‌شود [2]. بیماری تیروئید به‌طور کلی در فهرست علت‌های هورمونی خونریزی غیرطبیعی رحم قرار دارد [5]. سرویس سلامت بریتانیا (NHS) اکنون PCOS را با نام جدید PMOS معرفی می‌کند [28]. بیشتر بخوانید: تنبلی تخمدان (PCOS) و کم‌کاری تیروئید.

استرس شدید، تغییر وزن و ورزش بسیار سنگین هم از عوامل خونریزی breakthrough شمرده می‌شوند [6]؛ استرس زیاد، شاخص توده‌ی بدنی بسیار پایین (مثلاً در اختلالات خوردن یا ورزش افراطی) و چاقی می‌توانند تخمک‌گذاری را مختل کنند [27].

۱۰. نوجوانی (خونریزی مجدد بعد از پریود در دختران)

در دخترانی که تازه پریود شده‌اند (معمولاً حدود ۹ تا ۱۴ سالگی)، نامنظم بودن پریودها شایع است [2]. در چند سال اول پس از شروع قاعدگی، چرخه‌های بدون تخمک‌گذاری ممکن است خونریزی نامنظم ایجاد کنند [2][27]. با این حال، ACOG توصیه می‌کند هر خونریزی غیرطبیعی با پزشک در میان گذاشته شود [2]. اگر دختری از همان اولین پریودها خونریزی سنگین داشته، یا کبودی آسان، خون‌دماغ مکرر یا خونریزی لثه بعد از کارهای دندان‌پزشکی دارد، ممکن است اختلال انعقادی داشته باشد و باید بررسی شود [2].

۱۱. پیش از یائسگی (پری‌منوپوز)

پیش‌یائسگی معمولاً از اواسط دهه‌ی چهل شروع می‌شود؛ در این دوره تخمدان‌ها گاهی تخمک آزاد می‌کنند و گاهی نه، و پریودها ممکن است کوتاه‌تر یا طولانی‌تر، سبک‌تر یا سنگین‌تر شوند یا جا بیفتند [29]. با این حال، حتی در این دوره هم خونریزی یا لکه‌بینی بین پریودها و بعد از نزدیکی «طبیعی» شمرده نمی‌شود و باید با پزشک در میان گذاشته شود [29]. بیشتر بخوانید: یائسگی.

۱۲. داروها

رقیق‌کننده‌های خون (ضدانعقادها) از علت‌های شناخته‌شده‌ی خونریزی بین پریودها هستند [3][4]. آسپرین، هورمون‌درمانی، تاموکسیفن و آی‌یودی هم در فهرست داروها و وسایلی آمده‌اند که می‌توانند خونریزی غیرطبیعی ایجاد کنند [5]. برخی آنتی‌بیوتیک‌ها و قرص اورژانسی هم ممکن است خونریزی breakthrough ایجاد کنند [6]. اگر دارویی، حتی داروی گیاهی یا مکمل، علت خونریزی باشد، پزشک ممکن است قطع یا تغییر آن را توصیه کند [4]؛ هیچ دارویی، به‌ویژه ضدانعقاد، را خودسرانه قطع نکنید.

۱۳. اختلالات انعقادی

بیماری فون‌ویلبراند و سایر اختلالات انعقادی می‌توانند باعث خونریزی غیرطبیعی رحم شوند [4][5]. نشانه‌هایی مثل پریود سنگین از همان اولین پریودها، خونریزی زیاد بعد از زایمان یا جراحی، خونریزی لثه بعد از دندان‌پزشکی، کبودی آسان و خون‌دماغ مکرر باید به پزشک گفته شود [2]. بیماری‌های کبد و کلیه هم در فهرست علت‌ها قرار دارند [5].

۱۴. هایپرپلازی و سرطان آندومتر، سرطان دهانه‌ی رحم

این علت‌ها نادرند، اما دلیل اصلی جدی گرفتن خونریزی تکراری همین‌هاست [5]. خونریزی غیرطبیعی رحم می‌تواند نشانه‌ی زودهنگام سرطان آندومتر (پوشش داخلی رحم) باشد؛ بیشتر موارد آن در زنان یائسه و حدود میانه‌ی دهه‌ی شصت زندگی رخ می‌دهد و معمولاً در مرحله‌ی اولیه، که درمان مؤثرتر است، تشخیص داده می‌شود [2]. حالتی پیش‌سرطانی به نام نئوپلازی داخل‌اپیتلیالی آندومتر (EIN) هم خونریزی غیرطبیعی ایجاد می‌کند و درمان آن می‌تواند از سرطان پیشگیری کند [2].

در زنان سنین باروری که روش هورمونی پیشگیری مصرف می‌کنند و عامل خطری مثل چاقی، PCOS یا دیابت ندارند، سرطان آندومتر بسیار نادر است؛ سرطان دهانه‌ی رحم هم در این گروه، به‌ویژه در کسانی که غربالگری منظم انجام می‌دهند، نادر است [10]. خونریزی بین پریودها و بعد از نزدیکی جزو علائم سرطان رحم و سرطان دهانه‌ی رحم هم هست، اما این علائم بسیار شایع‌اند و داشتن آن‌ها به معنای قطعی سرطان نیست [31][32]. عوامل خطر سرطان آندومتر شامل افزایش سن، چاقی، PCOS، دیابت، فشار خون بالا، سابقه‌ی ناباروری، مصرف تاموکسیفن و سابقه‌ی شخصی یا خانوادگی برخی سرطان‌هاست [29]. بیشتر بخوانید: سرطان دهانه رحم.

خونریزی breakthrough (خونریزی جهشی) چیست؟

خونریزی breakthrough به خونریزی کم یا لکه‌بینی بین پریودها گفته می‌شود [6]. در راهنمای تخصصی، این اصطلاح به‌طور دقیق به خونریزی ناخواسته در کسانی گفته می‌شود که روش هورمونی ترکیبی (قرص، چسب یا حلقه) استفاده می‌کنند [10]. شایع‌ترین علت آن روش‌های هورمونی پیشگیری از بارداری است [6].

چه کسانی بیشتر دچار آن می‌شوند؟

• شروع یا تغییر روش: کسانی که تازه روشی را شروع کرده‌اند یا به روش هورمونی جدیدی تغییر داده‌اند [6].
• فراموش کردن قرص یا دوز: احتمال خونریزی بیشتر می‌شود [4][6].
• قرص‌های کم‌دوز یا دوره‌ی طولانی: خونریزی در این قرص‌ها شایع‌تر است [6]. (انواع قرص‌های ضدبارداری)
• روش‌های فقط‌پروژستینی: احتمال خونریزی مشکل‌ساز با این روش‌ها بیشتر از روش‌های ترکیبی است [10].

هر روش چه الگویی دارد؟

خونریزی breakthrough چقدر طول می‌کشد و چه زمانی باید به پزشک مراجعه کرد؟

هر نوبت خونریزی breakthrough ممکن است چند ساعت یا چند روز طول بکشد، و بهتر شدن خونریزی ناشی از هورمون ممکن است تا سه ماه زمان ببرد [6]. اگر با قرص ترکیبی بعد از ۳ ماه هنوز عارضه دارید و آزارتان می‌دهد، با داروساز یا پزشک صحبت کنید [15]. با آی‌یودی هورمونی، اگر خونریزی نامنظم یا سنگین بیش از ۶ ماه ادامه یافت، برای معاینه مراجعه کنید [18]. در این موارد هم با پزشک تماس بگیرید [6]:

• در یک روز چند نوار یا تامپون را کاملاً خیس می‌کنید.
• خونریزی بیش از سه ماه ادامه دارد.
• درد یا تب هم دارید.
• باردار هستید.

خونریزی بین پریودها در زمان مصرف روش هورمونی همیشه به خود روش ربط ندارد. پزشک معمولاً درباره‌ی نحوه‌ی مصرف (مثلاً قرص‌های فراموش‌شده)، داروهای هم‌زمان و بیماری‌هایی که جذب قرص را مختل می‌کنند می‌پرسد و در صورت نیاز تست بارداری، آزمایش کلامیدیا و بررسی غربالگری دهانه‌ی رحم را انجام می‌دهد [10]. روش پیشگیری را خودسرانه قطع یا عوض نکنید؛ تصمیم درباره‌ی ادامه، تغییر نوع قرص یا شیوه‌ی مصرف با پزشک است [10][15].

چرا بعد از تمام شدن پریود دوباره خونریزی دارم؟

این سؤال یکی از پرتکرارترین پرسش‌هاست و چند پاسخ احتمالی دارد:

• باقی‌مانده‌ی پریود: خون قهوه‌ای یا تیره در روزهای آخر پریود طبیعی است، چون خون مدت بیشتری در رحم مانده است [11].
• تخمک‌گذاری: اگر خونریزی حدود ده روز تا دو هفته بعد از پریود دیده شود، ممکن است با زمان تخمک‌گذاری هم‌زمان باشد؛ تخمک‌گذاری در چرخه‌ی ۲۸ روزه حدود روز ۱۴ از اولین روز پریود رخ می‌دهد [13]، اما زمان آن با طول چرخه‌ی هر فرد فرق می‌کند [13].
• روش هورمونی پیشگیری یا قرص اورژانسی [6].
• خونریزی بعد از نزدیکی: اکتروپیون، پولیپ دهانه‌ی رحم، خشکی واژن یا عفونت مقاربتی [1].
• بارداری: لانه‌گزینی حدود ۱۰ تا ۱۴ روز پس از تخمک‌گذاری، یعنی نزدیک موعد پریود بعدی [21]؛ و عوارضی مثل بارداری خارج از رحم یا سقط [2].
• علت‌های ساختاری یا هورمونی: پولیپ، فیبروم، اختلال تخمک‌گذاری، تیروئید [2][5].

اگر این خونریزی یک بار و کم بوده و علامت دیگری ندارید، آن را یادداشت کنید و در ویزیت بعدی به پزشک بگویید؛ اگر تکرار می‌شود، بعد از نزدیکی رخ می‌دهد یا با درد، تب، ترشح غیرعادی یا احتمال بارداری همراه است، زودتر بررسی شوید [1][4].

خونریزی بعد از نزدیکی

خونریزی بعد از رابطه‌ی جنسی هم جزو خونریزی غیرطبیعی رحم شمرده می‌شود [2] و همیشه باید با پزشک در میان گذاشته شود [4]. علت‌های شایع آن تغییرات سطح دهانه‌ی رحم (اکتروپیون)، پولیپ دهانه‌ی رحم، خشکی واژن و عفونت‌های مقاربتی مثل کلامیدیا است؛ گاهی هم می‌تواند نشانه‌ی سرطان باشد [1].

خونریزی بعد از یائسگی همیشه غیرطبیعی است

یائسگی یعنی یک سال کامل بدون پریود [29]. هر خونریزی از واژن بعد از یائسگی، حتی اگر کم باشد یا فقط یک بار رخ داده باشد، باید بررسی شود [30]. شایع‌ترین علت‌ها نازک شدن و التهاب پوشش واژن یا رحم به دلیل کاهش استروژن، پولیپ دهانه‌ی رحم یا رحم، و ضخیم شدن پوشش رحم است؛ علت‌های کمتر شایع شامل سرطان است [30]. خونریزی شایع‌ترین نشانه‌ی سرطان آندومتر در زنان یائسه است و وقتی زود تشخیص داده شود، بیشتر موارد با موفقیت درمان می‌شوند [29].

علت خونریزی طولانی‌مدت رحم چیست؟

خونریزی‌ای که بیش از ۷ روز طول بکشد غیرطبیعی است [2]. اگر خونریزی غیرطبیعی دست‌کم در ۶ ماه گذشته بارها تکرار شده باشد، «مزمن» نامیده می‌شود [2]. علت‌ها همان گروه‌های PALM-COEIN هستند: پولیپ، آدنومیوز، فیبروم، هایپرپلازی یا بدخیمی، اختلال انعقادی، اختلال تخمک‌گذاری، علت‌های مربوط به آندومتر و علت‌های دارویی یا ناشی از وسیله‌ی پزشکی [7]. خونریزی طولانی ممکن است به کمبود آهن و کم‌خونی منجر شود [4] که با خستگی، ضعف یا تنگی نفس همراه است [5]. اگر پریودهایتان سنگین است، مطلب خونریزی شدید قاعدگی را ببینید.

پزشک چطور علت را پیدا می‌کند؟

شرح حال و ثبت خونریزی

پزشک درباره‌ی سابقه‌ی بیماری‌ها و جراحی‌ها، بارداری‌ها، داروها (از جمله داروهای بدون نسخه) و روش پیشگیری از بارداری می‌پرسد [2]. اگر بتوانید، چند هفته پیش از ویزیت تاریخ، طول و نوع خونریزی (کم، متوسط، زیاد یا لکه‌بینی) را در تقویم یا اپلیکیشن ثبت کنید [2].

معاینه و آزمایش‌ها

• معاینه‌ی لگن و دیدن دهانه‌ی رحم با اسپکولوم [2][4].
• تست بارداری [1][2].
• آزمایش عفونت‌های مقاربتی با نمونه‌ی ادرار یا سواب واژن [1].
• آزمایش خون: شمارش کامل خون (CBC) برای بررسی کم‌خونی یا عفونت، و در صورت نیاز آزمایش اختلالات انعقادی [2] و سطح هورمون‌ها [5].
• غربالگری دهانه‌ی رحم (پاپ اسمیر یا آزمایش HPV) اگر زمان آن رسیده یا گذشته باشد [3][10]. غربالگری، آزمایش تشخیص سرطان نیست [10].

تصویربرداری و نمونه‌برداری (بسته به سن و علائم)

• سونوگرافی لگن، که ممکن است از راه واژن انجام شود [2][4].
• سونوهیستروگرافی: سونوگرافی پس از وارد کردن مایع به داخل رحم [2].
• هیستروسکوپی: دیدن داخل رحم با لوله‌ای باریک و دارای نور [2].
• نمونه‌برداری از آندومتر (بیوپسی) [2]. در کسانی که روش هورمونی پیشگیری مصرف می‌کنند، این کار برای افراد ۴۵ ساله و بالاتر، یا زیر ۴۵ سال با عوامل خطر سرطان آندومتر، در صورت خونریزی پایدار پس از ۳ ماه اول یا تغییر الگوی خونریزی در نظر گرفته می‌شود [10].
• کولپوسکوپی (بررسی دقیق دهانه‌ی رحم) در صورت نیاز [1].
• MRI یا CT در برخی موارد [2].

درمان خونریزی بین دو قاعدگی

درمان به علت بستگی دارد [1]. اگر علت جدی رد شده باشد و خونریزی کم باشد، ممکن است درمانی لازم نباشد [4]. نمونه‌هایی از رویکرد درمانی (انتخاب دارو و روش فقط با پزشک است):

• مرتبط با روش پیشگیری: خونریزی در ماه‌های اول اغلب خودبه‌خود کم می‌شود و معمولاً توصیه نمی‌شود قرص ترکیبی در ۳ ماه اول عوض شود [10]. اگر ادامه یافت، پزشک ممکن است نوع قرص یا شیوه‌ی مصرف را تغییر دهد [15] یا گزینه‌های دیگری پیشنهاد کند [6].
• عفونت: آنتی‌بیوتیک [2]. PID هرچه زودتر درمان شود، احتمال عارضه کمتر است [25].
• اختلال تخمک‌گذاری، PCOS یا فیبروم: برخی روش‌های هورمونی پیشگیری می‌توانند خونریزی نامنظم یا سنگین را کنترل کنند [2]. اگر کم‌کاری تیروئید علت باشد، درمان بیماری زمینه‌ای در اولویت است [27].
• خونریزی سنگین: داروهایی مثل ترانگزامیک اسید و داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی (NSAID) که با نسخه و نظر پزشک استفاده می‌شوند [2].
• پولیپ، فیبروم، آدنومیوز: بسته به مورد، درمان دارویی یا روش‌هایی مثل هیستروسکوپی، میومکتومی (برداشتن فیبروم)، آمبولیزاسیون شریان رحمی، تخریب پوشش رحم (ابلیشن) و در موارد خاص هیسترکتومی [2][5].
• اختلال انعقادی: داروهایی که به انعقاد خون کمک می‌کنند [2].
• هایپرپلازی/EIN: درمان به‌موقع می‌تواند از سرطان آندومتر پیشگیری کند [2].
• کم‌خونی: مکمل آهن با تشخیص و نظر پزشک [5].
• اکتروپیون: بیشتر افراد درمان لازم ندارند؛ اگر علائم زندگی روزمره را مختل کند، پزشک برای بررسی گزینه‌ها ارجاع می‌دهد [26].

در فاصله‌ی بررسی، استفاده از نوار بهداشتی سبک و ثبت روزانه‌ی علائم کمک‌کننده است [4]. MedlinePlus توصیه می‌کند در صورت امکان از آسپرین پرهیز شود چون ممکن است خونریزی را طولانی‌تر کند [3]؛ اما اگر آسپرین یا داروی ضدانعقاد را به دستور پزشک مصرف می‌کنید، آن را خودسرانه قطع نکنید و با پزشک خود مشورت کنید.

چه زمانی به پزشک مراجعه کنیم؟

هر خونریزی بین دو قاعدگی ارزش بررسی دارد [1][4]. به‌ویژه در این موارد نوبت بگیرید:

• خونریزی بین پریودها بی‌دلیل رخ می‌دهد، تکرار می‌شود یا ادامه دارد [3][4].
• خونریزی بعد از نزدیکی [4].
• هر خونریزی بعد از یائسگی [30].
• خونریزی در بارداری [22].
• خونریزی همراه با درد لگن، تب یا ترشح غیرعادی [6][25].
• خونریزی با روش هورمونی که بیش از ۳ ماه (قرص ترکیبی) یا ۶ ماه (آی‌یودی هورمونی) ادامه یافته است [15][18].
• پریودهای سنگین: تعویض نوار هر ۱ تا ۲ ساعت، لخته‌های بزرگ‌تر از حدود ۲٫۵ سانتی‌متر یا پریود بیش از ۷ روز [33].
• خستگی، ضعف یا تنگی نفس که ممکن است نشانه‌ی کم‌خونی باشد [5].

چه زمانی فوری است؟

• احتمال بارداری + خونریزی + درد شکم: اگر اخیراً پریودتان عقب افتاده، خونریزی غیرعادی دارید و درد شکم یا زیر شکم دارید، هرچه زودتر بررسی شوید؛ ممکن است بارداری خارج از رحم باشد [1]. درد نوک شانه هم نیاز به بررسی فوری دارد [23].
• علائم پارگی بارداری خارج از رحم: درد ناگهانی و شدید شکم، سرگیجه‌ی شدید یا غش، و حالت تهوع [23].
• در بارداری: خونریزی همراه با درد شدید شکم، درد شانه، احساس غش یا سرگیجه، یا خونریزی شدیدی که نوار را خیلی زود پس از گذاشتن خیس می‌کند [24].
• خونریزی شدید ناگهانی: اگر بیش از ۲ ساعت پشت سر هم هر ساعت نوار یا تامپون عوض می‌کنید و درد قفسه‌ی سینه، تنگی نفس یا سبکی سر و سرگیجه هم دارید [2]، یا احساس می‌کنید ممکن است از حال بروید [4].
• علائم شدید عفونت لگن: درد شدید یا رو به بدتر شدن، خونریزی زیاد همراه با درد لگن، تب بالا یا احساس بیماری شدید [25].

در این موارد با اورژانس ۱۱۵ تماس بگیرید [34] یا به نزدیک‌ترین بیمارستان بروید و خودتان رانندگی نکنید [25].

مشاوره با طبیب‌یاب: اگر خونریزی بین دو قاعدگی تکرار می‌شود، بعد از نزدیکی یا بعد از یائسگی رخ می‌دهد، با درد یا ترشح غیرعادی همراه است یا ممکن است باردار باشید، به متخصص زنان و زایمان مراجعه کنید. برای پیدا کردن متخصص و گرفتن نوبت، فهرست متخصصان زنان و زایمان در طبیب‌یاب را ببینید.

پرسش‌های متداول

خونریزی بین دو قاعدگی (یا خونریزی غیر از پریود) نشانه چیست؟

بیشتر وقت‌ها علت ساده است: روش هورمونی پیشگیری از بارداری، پولیپ یا فیبروم، یا عفونتی مثل کلامیدیا [1]، یا لکه‌بینی هنگام تخمک‌گذاری [4]. بارداری و عوارض آن، اختلال تخمک‌گذاری، داروها و اختلالات انعقادی هم ممکن است علت باشند و به‌ندرت سرطان [2][4][5]. چون از روی ظاهر خونریزی نمی‌شود علت را فهمید، باید پزشک آن را بررسی کند [1].

خونریزی بین دو قاعدگی چه نام دارد؟

نام پزشکی آن «خونریزی بین قاعدگی» (Intermenstrual bleeding) است؛ اگر بسیار کم باشد «لکه‌بینی» (Spotting) گفته می‌شود [3][10]. «متروراژی» نام قدیمی‌تر آن است [3] که FIGO کنار گذاشتنش را پیشنهاد کرده است [9]. همه‌ی این‌ها زیرمجموعه‌ی «خونریزی غیرطبیعی رحم» (AUB) هستند [2].

معنی spotting در پزشکی چیست؟

Spotting یا لکه‌بینی یعنی ترشح واژینالی که خون دارد و ممکن است به نوار بهداشتی هم نیاز نداشته باشد [10].

خونریزی breakthrough چیست؟

خونریزی کم یا لکه‌بینی بین پریودهاست که بیشتر هنگام استفاده از روش‌های هورمونی پیشگیری، به‌ویژه در ماه‌های اول یا بعد از فراموش کردن قرص، دیده می‌شود و ممکن است تا سه ماه طول بکشد تا بهتر شود [6]. اگر بیش از سه ماه ادامه یافت، سنگین بود یا با درد و تب همراه شد، با پزشک تماس بگیرید [6].

چرا بعد از تمام شدن پریود دوباره خونریزی دارم؟

ممکن است خون قهوه‌ای باقی‌مانده از پریود [11]، لکه‌بینی تخمک‌گذاری [13]، اثر روش هورمونی [6]، خونریزی بعد از نزدیکی [1] یا عوارض بارداری [2] باشد. اگر تکرار می‌شود یا علامت دیگری دارید، به پزشک مراجعه کنید [1].

دلیل خونریزی ده روز یا دو هفته بعد از پریود چیست؟

در این بازه ممکن است خونریزی با زمان تخمک‌گذاری هم‌زمان باشد؛ تخمک‌گذاری در چرخه‌ی ۲۸ روزه حدود روز ۱۴ از اولین روز پریود رخ می‌دهد، ولی با طول چرخه‌ی هر فرد فرق می‌کند [13]. علت‌های دیگر، مثل روش هورمونی، عفونت یا پولیپ، هم ممکن است در همین زمان خونریزی ایجاد کنند [1].

لکه‌بینی قهوه‌ای بین دو پریود نشانه چیست؟

رنگ قهوه‌ای معمولاً یعنی خون مدتی در رحم مانده است [11]. رنگ به‌تنهایی علت را مشخص نمی‌کند؛ لکه‌بینی بین پریودها، چه قرمز چه قهوه‌ای، باید بررسی شود [11]. لکه‌ی قهوه‌ای ممکن است در لانه‌گزینی [21] یا بارداری خارج از رحم [23] هم دیده شود.

آیا لکه‌بینی بین دو پریود نشانه‌ی بارداری است؟

ممکن است. خونریزی لانه‌گزینی حدود ۱۰ تا ۱۴ روز پس از تخمک‌گذاری رخ می‌دهد و حدود ۱ نفر از هر ۴ زن باردار آن را تجربه می‌کند [21]. اگر احتمال بارداری هست، تست بارداری بدهید و اگر خونریزی با درد شکم همراه است، هرچه زودتر بررسی شوید [1].

علت خونریزی مجدد بعد از پریود در دختران نوجوان چیست؟

در سال‌های اول پس از شروع قاعدگی، چرخه‌های بدون تخمک‌گذاری شایع است و ممکن است خونریزی نامنظم ایجاد کند [2]. اما اگر خونریزی سنگین است، از همان اولین پریودها سنگین بوده، یا کبودی آسان و خون‌دماغ مکرر هم وجود دارد، باید اختلال انعقادی بررسی شود [2].

علت خونریزی طولانی‌مدت رحم چیست؟

خونریزی بیش از ۷ روز غیرطبیعی است [2]. علت‌های آن پولیپ، آدنومیوز، فیبروم، هایپرپلازی یا بدخیمی، اختلال انعقادی، اختلال تخمک‌گذاری و علت‌های دارویی است [7]. خونریزی طولانی ممکن است به کم‌خونی منجر شود [4].

آیا خونریزی بین دو قاعدگی نشانه‌ی سرطان است؟

معمولاً نه؛ بیشتر علت‌ها خوش‌خیم و قابل درمان‌اند [3]. با این حال، گاهی سرطان یا حالت پیش‌سرطانی دهانه‌ی رحم یا رحم علت آن است [3]، و خطر با افزایش سن و عواملی مثل چاقی و PCOS بیشتر می‌شود [29]. به همین دلیل خونریزی تکراری، بعد از نزدیکی یا بعد از یائسگی باید بررسی شود [1][30].

درمان خونریزی بعد از پریود چیست؟

درمان به علت بستگی دارد [1]: آنتی‌بیوتیک برای عفونت، روش‌های هورمونی برای اختلال تخمک‌گذاری، و درمان دارویی یا جراحی برای پولیپ و فیبروم [2]. اگر علت جدی رد شود و خونریزی کم باشد، ممکن است درمانی لازم نباشد [4]. هیچ دارویی را بدون نظر پزشک شروع یا قطع نکنید.

سلب مسئولیت: این مطلب مجله سلامت طبیب‌یاب فقط برای آگاهی عمومی است و جایگزین معاینه، تشخیص یا درمان پزشک نیست. هیچ دارو یا روش پیشگیری از بارداری را بدون نظر پزشک شروع، قطع یا تغییر ندهید و در صورت خونریزی شدید یا علائم اورژانسی فوراً به مراکز درمانی مراجعه کنید.

منابع

1. NHS — Vaginal bleeding between periods or after sex. https://www.nhs.uk/symptoms/vaginal-bleeding-between-periods-or-after-sex/
2. ACOG — Abnormal Uterine Bleeding (FAQ). https://www.acog.org/womens-health/faqs/abnormal-uterine-bleeding
3. MedlinePlus Medical Encyclopedia — Vaginal bleeding between periods. https://medlineplus.gov/ency/article/003156.htm
4. Healthdirect Australia — Bleeding between periods. https://www.healthdirect.gov.au/bleeding-between-periods
5. Cleveland Clinic — Abnormal Uterine Bleeding: Causes, Diagnosis & Treatment. https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/menometrorrhagia-abnormal-uterine-bleeding
6. Cleveland Clinic — Breakthrough Bleeding: Causes, Symptoms & Diagnosis. https://my.clevelandclinic.org/health/symptoms/breakthrough-bleeding
7. Munro MG, et al. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. Int J Gynaecol Obstet. 2011. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21345435/
8. Munro MG, et al. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. Int J Gynaecol Obstet. 2018. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30198563/
9. Fraser IS, et al. The FIGO recommendations on terminologies and definitions for normal and abnormal uterine bleeding. Semin Reprod Med. 2011. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22065325/
10. Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare (FSRH) — Problematic Bleeding with Hormonal Contraception (Clinical Guidance, 2015). https://www.cosrh.org/Common/Uploaded%20files/documents/ceuguidanceproblematicbleedinghormonalcontraception.pdf
11. Cleveland Clinic Health Essentials — What does the color of your period mean? https://health.clevelandclinic.org/what-does-the-color-of-your-period-mean
12. Cleveland Clinic — Vaginal Discharge: Causes, Colors & What’s Normal. https://my.clevelandclinic.org/health/symptoms/4719-vaginal-discharge
13. Cleveland Clinic — Ovulation. https://my.clevelandclinic.org/health/articles/23439-ovulation
14. Cleveland Clinic — Ovulation Pain (Mittelschmerz). https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/9134-ovulation-pain-mittelschmerz
15. NHS — Combined pill: side effects. https://www.nhs.uk/contraception/methods-of-contraception/combined-pill/side-effects/
16. NHS — Contraceptive implant: side effects and risks. https://www.nhs.uk/contraception/methods-of-contraception/contraceptive-implant/side-effects-and-risks/
17. NHS — Contraceptive injection: side effects and risks. https://www.nhs.uk/contraception/methods-of-contraception/contraceptive-injection/side-effects-and-risks/
18. NHS — IUS (hormonal coil): side effects and risks. https://www.nhs.uk/contraception/methods-of-contraception/ius-hormonal-coil/side-effects-and-risks/
19. NHS — IUD (coil): side effects. https://www.nhs.uk/contraception/methods-of-contraception/iud-coil/side-effects/
20. NHS — Emergency contraception. https://www.nhs.uk/contraception/emergency-contraception/
21. Cleveland Clinic — Implantation Bleeding. https://my.clevelandclinic.org/health/symptoms/24536-implantation-bleeding
22. ACOG — Bleeding During Pregnancy (FAQ). https://www.acog.org/womens-health/faqs/bleeding-during-pregnancy
23. NHS — Ectopic pregnancy: symptoms. https://www.nhs.uk/conditions/ectopic-pregnancy/symptoms/
24. NHS — Miscarriage. https://www.nhs.uk/conditions/miscarriage/
25. NHS — Pelvic inflammatory disease (PID). https://www.nhs.uk/conditions/pelvic-inflammatory-disease-pid/
26. Newcastle upon Tyne Hospitals NHS Foundation Trust — Cervical ectropion and Nabothian follicles. https://www.newcastle-hospitals.nhs.uk/resources/cervical-ectropion-and-nabothian-follicles/
27. Cleveland Clinic — Anovulation. https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/21698-anovulation
28. NHS — Polyendocrine metabolic ovarian syndrome (PMOS), formerly PCOS. https://www.nhs.uk/conditions/polyendocrine-metabolic-ovarian-syndrome-pmos/
29. ACOG — Perimenopausal Bleeding and Bleeding After Menopause (FAQ). https://www.acog.org/womens-health/faqs/perimenopausal-bleeding-and-bleeding-after-menopause
30. NHS — Post-menopausal bleeding. https://www.nhs.uk/symptoms/post-menopausal-bleeding/
31. NHS — Womb (uterine) cancer: symptoms. https://www.nhs.uk/conditions/womb-cancer/symptoms/
32. NHS — Cervical cancer: symptoms. https://www.nhs.uk/conditions/cervical-cancer/symptoms/
33. NHS — Heavy periods. https://www.nhs.uk/conditions/heavy-periods/
34. GOV.UK — Foreign travel advice, Iran: Getting help (Ambulance: 115). https://www.gov.uk/foreign-travel-advice/iran/getting-help