اسکلرودرمی (اسکلروز سیستمیک) چیست؟ علائم، انواع، تشخیص و درمانچگپجگچجکحمکخمخ.مک

اسکلرودرمی (Scleroderma) یک بیماری خودایمنی مزمن و نادر است که در آن سیستم ایمنی بدن به‌اشتباه به بافت همبند حمله می‌کند و باعث تولید بیش‌ازحد کلاژن، التهاب و در نتیجه سفت و ضخیم‌شدن پوست و در موارد سیستمیک، آسیب به عروق خونی و اندام‌های داخلی می‌شود. نام علمی‌تر و دقیق‌تر این بیماری در نوع پیشرفته، «اسکلروز سیستمیک» (Systemic Sclerosis) است.

اسکلرودرمی چیست؟

بر اساس تعریف مؤسسهٔ ملی آرتریت و بیماری‌های اسکلتی-عضلانی و پوستی آمریکا (NIAMS)، اسکلرودرمی «یک بیماری خودایمنی است که باعث التهاب و فیبروز (سفت‌شدن) پوست و سایر نواحی بدن می‌شود» و ریشه در پاسخ ایمنی نابه‌جایی دارد که تولید کلاژن را افزایش می‌دهد.

انواع اسکلرودرمی

اسکلرودرمی از نظر گسترش درگیری به دو دستهٔ اصلی موضعی و سیستمیک تقسیم می‌شود.

اسکلرودرمی موضعی (Localized Scleroderma)

در این نوع، بیماری تنها پوست و بافت‌های زیر آن را درگیر می‌کند و اندام‌های داخلی آسیب نمی‌بینند. به گفتهٔ NIAMS، این شکل معمولاً به‌صورت «مورفه» (لکه‌های بیضی‌شکل) یا نوع خطی بروز می‌کند و در کودکان شایع‌تر است، هرچند در بزرگسالان نیز دیده می‌شود.

اسکلرودرمی سیستمیک (Systemic Sclerosis)

در این نوع جدی‌تر، علاوه بر پوست، عروق خونی و اندام‌های داخلی مانند قلب، ریه و کلیه نیز می‌توانند آسیب ببینند. طبق طبقه‌بندی StatPearls (NCBI)، اسکلروز سیستمیک به دو زیرگروه تقسیم می‌شود.

نوع محدود پوستی (Limited Cutaneous) و سندرم CREST

در نوع محدود، ضخیم‌شدن پوست تنها در نواحی دیستال آرنج و زانو (انگشتان، دست‌ها، صورت، ساعد و ساق پا) دیده می‌شود و تنه معمولاً درگیر نمی‌شود. این نوع پیش‌تر با نام سندرم CREST شناخته می‌شد که مخفف پنج ویژگی است: کلسینوز (Calcinosis)، پدیدهٔ رینود (Raynaud)، اختلال حرکتی مری (Esophageal dysmotility)، انگشتان اسکلروداکتیلی (Sclerodactyly) و تلانژکتازی (Telangiectasia).

نوع منتشر پوستی (Diffuse Cutaneous)

در این نوع، ضخیم‌شدن پوست نواحی نزدیک به تنه (پروگزیمال آرنج و زانو) و خود تنه را نیز درگیر می‌کند، پیشرفت بیماری سریع‌تر است و به گفتهٔ StatPearls، پیش‌آگهی آن معمولاً نامطلوب‌تر از نوع محدود است.

چه کسانی بیشتر در معرض خطر هستند؟

اسکلرودرمی در زنان بسیار شایع‌تر از مردان است. بر اساس StatPearls، نسبت ابتلای زنان به مردان تقریباً ۵ به ۱ است. طبق اطلاعات Cleveland Clinic، سن شروع علائم معمولاً بین ۳۰ تا ۵۰ سالگی است. StatPearls همچنین گزارش کرده که بیماری در جامعهٔ آفریقایی‌تبار آمریکا اغلب زودتر شروع شده و شدت بیشتری دارد.

علائم اسکلرودرمی

پدیدهٔ رینود؛ اغلب اولین نشانه

پدیدهٔ رینود (Raynaud’s Phenomenon) شایع‌ترین و اغلب اولین نشانهٔ اسکلروز سیستمیک است. طبق StatPearls، این پدیده در بیش از ۹۵ درصد بیماران دیده می‌شود و می‌تواند سال‌ها قبل از درگیری اندام‌های داخلی، به‌ویژه در نوع محدود، ظاهر شود. بنیاد ملی اسکلرودرمی (National Scleroderma Foundation) نیز آن را در حدود ۹۰ درصد بیماران گزارش کرده است. در این پدیده، انگشتان دست یا پا در برابر سرما یا استرس دچار تغییر رنگ سه‌مرحله‌ای (سفید، آبی، سپس قرمز) همراه با بی‌حسی یا درد می‌شوند.

تغییرات پوستی

سفتی و ضخیم‌شدن پوست انگشتان (اسکلروداکتیلی)، پوست صورت و دست‌ها، همراه با لکه‌های قرمز عروقی (تلانژکتازی) از نشانه‌های شایع هستند.

درگیری اندام‌های داخلی

در نوع سیستمیک، بسته به زیرگروه بیماری، اندام‌های مختلفی می‌توانند درگیر شوند. جدول زیر خلاصه‌ای از شایع‌ترین درگیری‌ها را همراه با ذکر منبع هر عدد نشان می‌دهد.

تشخیص اسکلرودرمی

به گفتهٔ Cleveland Clinic و ACR (کالج روماتولوژی آمریکا)، تشخیص بر پایهٔ ترکیبی از شرح‌حال و معاینهٔ فیزیکی، آزمایش‌های خونی برای آنتی‌بادی‌های اختصاصی، و در صورت نیاز تصویربرداری از قلب یا ریه انجام می‌شود.

آزمایش‌های آنتی‌بادی

طبق StatPearls، آنتی‌بادی ضدهسته‌ای (ANA) در بیش از ۹۰ درصد بیماران مبتلا به اسکلروز سیستمیک مثبت است و تا حدود ۷۰ درصد بیماران دست‌کم یکی از آنتی‌بادی‌های اختصاصی‌تر (ضد سانترومر، ضد Scl-70 یا ضد RNA پلیمراز III) را دارند. هرکدام از این آنتی‌بادی‌ها با الگوی خاصی از بیماری همراه‌اند.

پرچم‌های قرمز و اورژانس‌های اسکلرودرمی

دو عارضهٔ بحران کلیوی اسکلرودرمی و درگیری شدید ریوی (فشار خون ریوی یا فیبروز پیشرونده) از اورژانس‌های تهدیدکنندهٔ حیات در این بیماری هستند و نیازمند مراجعهٔ فوری به پزشک می‌باشند.

بحران کلیوی اسکلرودرمی (Scleroderma Renal Crisis)

بر اساس StatPearls (NBK482424)، بحران کلیوی اسکلرودرمی «یک اختلال تهدیدکنندهٔ حیات است که با فشار خون بالا و نارسایی حاد کلیه تعریف می‌شود» و می‌تواند با انسفالوپاتی فشارخونی، نارسایی قلبی و کم‌خونی همولیتیک میکروآنژیوپاتیک همراه باشد. این عارضه در حدود ۵ تا ۱۰ درصد کل بیماران رخ می‌دهد، اما در نوع منتشر پوستی شیوع آن به ۱۰ تا ۲۵ درصد می‌رسد (در مقابل تنها ۱ تا ۲ درصد در نوع محدود). طبق همین منبع، تا ۷۵ درصد موارد در چهار سال نخست پس از تشخیص بیماری رخ می‌دهند. پیش از معرفی مهارکننده‌های ACE، این عارضه تقریباً همیشه کشنده بود؛ درمان زودهنگام و تهاجمی با مهارکننده‌های ACE مرگ‌ومیر یک‌ساله را از حدود ۸۵ درصد به حدود ۲۴ درصد کاهش داده و بقا را به‌طور چشمگیری بهبود بخشیده است. StatPearls همچنین مصرف کورتیکواستروئید با دوز بالا (بیش از ۱۵ میلی‌گرم در روز) را از عوامل خطر این بحران می‌داند.

فشار خون ریوی و فیبروز ریه

طبق StatPearls (بخش اختصاصی PAH) و بنیاد اسکلرودرمی، فشار خون شریانی ریوی (PAH) یک وضعیت تهدیدکنندهٔ حیات و از علل اصلی ناتوانی و مرگ در بیماران اسکلروز سیستمیک است؛ این عارضه در حدود ۸ تا ۱۷ درصد بیماران رخ می‌دهد (بازهٔ گزارش‌شده در StatPearls: ۷ تا ۱۹ درصد) و مسئول حدود ۳۰ درصد مرگ‌ومیرهاست. توجه: برآورد شیوع بسته به روش تشخیص متفاوت است؛ ارقام یادشده به PAHِ تأییدشده اشاره دارند، در حالی که برخی منابع برای فشار خون ریوی به‌طور کلی (بر پایهٔ غربالگری) ارقام بالاتری گزارش کرده‌اند. از آنجا که علائم اولیه مانند تنگی‌نفس و خستگی اغلب دیرهنگام تشخیص داده می‌شوند، StatPearls غربالگری دوره‌ای (سالانه) با اکوکاردیوگرافی و تست‌های عملکرد ریه را برای تشخیص زودهنگام توصیه می‌کند.

رویکرد درمانی

بر اساس ACR، تاکنون هیچ درمان قطعی یا داروی بیماری‌اصلاح‌کنندهٔ پذیرفته‌شدهٔ جهانی برای اسکلرودرمی وجود ندارد و درمان باید زیر نظر روماتولوژیست و به‌صورت اندام‌محور و علامتی انجام شود.

مدیریت پدیدهٔ رینود

طبق ACR، مسدودکننده‌های کانال کلسیم و مهارکننده‌های PDE-5 (مانند سیلدنافیل و تادالافیل) برای بهبود جریان خون در پدیدهٔ رینود استفاده می‌شوند.

درمان درگیری پوست و ریه

هیچ داروی تأییدشده‌ای برای خود ضخیم‌شدن پوست وجود ندارد، اما بر اساس Cleveland Clinic و ACR، متوترکسات و مایکوفنولات موفتیل ممکن است در مراحل اولیهٔ بیماری یا در صورت وجود درگیری مفصلی، عضلانی یا ریوی استفاده شوند. برای بیماری بینابینی ریه، مایکوفنولات و در موارد پیشرونده، نینتدانیب، توسیلیزوماب یا ریتوکسیماب مورد استفاده قرار می‌گیرند.

درمان بحران کلیوی

طبق StatPearls، مهارکننده‌های ACE درمان اصلی بحران کلیوی اسکلرودرمی هستند و تشخیص زودهنگام همراه با شروع فوری درمان، بهترین پیامد را به همراه دارد. ACR همچنین هشدار می‌دهد که به دلیل افزایش خطر بحران کلیوی، باید از مصرف کورتیکواستروئید با دوز بالا در این بیماران پرهیز کرد.

درمان علائم گوارشی

برای علائم ریفلاکس و سوزش سر دل، آنتی‌اسیدها و مهارکننده‌های پمپ پروتون مانند امپرازول طبق ACR توصیه می‌شوند.

اسکلرودرمی و سایر بیماری‌های خودایمنی

اسکلرودرمی یکی از گروه بیماری‌های خودایمنی روماتیسمی است که در آن سیستم ایمنی به بافت‌های خودی حمله می‌کند. برای آشنایی با سازوکار کلی این دسته از بیماری‌ها و تفاوت آن‌ها با یکدیگر، می‌توانید به مطلب جامع دربارهٔ بیماری‌های خودایمنی در همین وب‌سایت مراجعه کنید.

سلب‌مسئولیت: این مطلب صرفاً جنبهٔ اطلاع‌رسانی دارد و جایگزین مشاورهٔ پزشک نیست. در صورت مشاهدهٔ علائمی مانند پدیدهٔ رینود مداوم، سفتی پوست، تنگی‌نفس، یا افزایش ناگهانی فشار خون همراه با کاهش ادرار، حتماً و در اسرع وقت به پزشک یا روماتولوژیست مراجعه کنید.

منابع

• NIAMS – Scleroderma (تعریف بیماری، انواع موضعی و سیستمیک، جنس و ویژگی‌های شایع ابتلا)
• StatPearls – Systemic Sclerosis (NCBI Bookshelf) (طبقه‌بندی محدود/منتشر، سندرم CREST، پدیدهٔ رینود بیش از ۹۵٪، ANA بیش از ۹۰٪، اختلال مری تا ۹۰٪، آنتی‌بادی‌های اختصاصی، نسبت زن به مرد ۵:۱)
• StatPearls – Scleroderma and Renal Crisis (NCBI Bookshelf) (شیوع ۵–۱۰٪ کل و ۱۰–۲۵٪ در نوع منتشر، ۷۵٪ در چهار سال نخست، نقش مهارکننده‌های ACE، خطر کورتیکواستروئید دوز بالا)
• StatPearls – Scleroderma-Associated Pulmonary Arterial Hypertension (NCBI Bookshelf) (شیوع PAH ۷–۱۹٪، سهم ~۳۰٪ از مرگ‌ومیرها، توصیهٔ غربالگری سالانه)
• Cleveland Clinic – Scleroderma (سن شروع ۳۰ تا ۵۰ سالگی، جنس و نژاد، علائم، تشخیص و درمان)
• American College of Rheumatology – Scleroderma (تعریف، علائم، تشخیص و گزینه‌های درمانی؛ مسدودکننده‌های کانال کلسیم، PDE-5، متوترکسات، مایکوفنولات، نینتدانیب، توسیلیزوماب، ریتوکسیماب، PPI)
• National Scleroderma Foundation – Symptoms of Scleroderma (پدیدهٔ رینود در حدود ۹۰٪ بیماران؛ اهمیت غربالگری فشار خون ریوی)
• مرور داوری‌شده: درگیری قلبی در اسکلروز سیستمیک (PMC) (شیوع درگیری بالینی قلب حدود ۷ تا ۳۵٪؛ درگیری زیربالینی شایع‌تر)