مصرف زیاد پروتئین و تأثیر آن بر کلیه در افراد سالم

یکی از رایج‌ترین نگرانی‌هایی که در فضای تناسب اندام و رژیم‌های پرپروتئین شنیده می‌شود این است که «مصرف زیاد پروتئین به کلیه آسیب می‌زند». این نگرانی معمولاً بدون تفکیک دو گروه کاملاً متفاوت مطرح می‌شود: افراد با کلیهٔ سالم و افرادی که از قبل به بیماری مزمن کلیوی (Chronic Kidney Disease یا CKD) مبتلا هستند. شواهد علمی موجود نشان می‌دهد این دو گروه وضعیت کاملاً متفاوتی دارند و نمی‌توان یک توصیهٔ واحد برای هر دو ارائه داد.

پروتئین چقدر مصرف می‌کنیم و «زیاد» یعنی چه؟

میزان مرجع مصرف پروتئین (RDA) برای بزرگسالان سالم ۰.۸ گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در روز است؛ این عدد کف نیاز برای پیشگیری از کمبود است، نه لزوماً میزان مطلوب برای همه (منبع: خلاصهٔ Dietary Reference Intakes، NCBI Bookshelf).

در تغذیهٔ ورزشی، بیانیهٔ رسمی انجمن بین‌المللی تغذیهٔ ورزشی (ISSN، سال ۲۰۱۷) بازهٔ ۱.۴ تا ۲.۰ گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در روز را مطرح کرده است. توجه به این نکته مهم است که این بازه در متن اصلی به‌عنوان مقدار «کافی» برای ساخت و حفظ تودهٔ عضلانی در بیشتر افراد ورزشکار معرفی شده است، نه به‌عنوان یک «سقف ایمنی». در همان بیانیه، به‌صورت جداگانه آمده است که نگرانی‌ها دربارهٔ ناسالم بودن مصرف پروتئین در این بازه «در افراد سالم و فعال بی‌اساس است». خودِ نویسندگان تصریح کرده‌اند که این نتیجه‌گیری تا حد زیادی بر داده‌های به‌دست‌آمده از افراد غیرورزشکار استوار است و برای تثبیت پروفایل ایمنی در جمعیت‌های ورزشی به مطالعات بیشتری نیاز است.

این اعداد صرفاً بازتاب یافته‌های منتشرشده در مطالعات علمی است و نباید به‌عنوان توصیهٔ فردی یا نسخهٔ رژیمی تلقی شود؛ تعیین میزان مناسب پروتئین برای هر فرد باید با مشورت پزشک یا متخصص تغذیه انجام شود.

در افراد سالم: هایپرفیلتراسیون، آسیب نیست

وقتی مصرف پروتئین افزایش می‌یابد، کلیه‌ها برای دفع محصولات جانبی متابولیسم پروتئین (مانند اوره) میزان فیلتراسیون خود را بالا می‌برند؛ این پدیده «هایپرفیلتراسیون» (Hyperfiltration) نامیده می‌شود و می‌تواند به‌صورت افزایش موقت نرخ فیلتراسیون گلومرولی (GFR) دیده شود. بر اساس مرور نظام‌مند منتشرشده در سال ۲۰۱۸، این پاسخ در فرد با کلیهٔ سالم به‌عنوان یک سازگاری فیزیولوژیک ناشی از رژیم پرپروتئین و بدون ارتباط بالینی توصیف شده است، نه نشانهٔ آسیب.

یک مرور نظام‌مند و متاآنالیز که داده‌های ۲۸ کارآزمایی تصادفی‌شده و ۱۳۵۸ شرکت‌کننده را بررسی کرد، نشان داد تغییرات عملکرد کلیه بین بزرگسالان سالمی که رژیم پرپروتئین مصرف می‌کردند و آن‌هایی که پروتئین طبیعی یا کمتر مصرف می‌کردند، تفاوت معناداری نداشت؛ نتیجه‌گیری این پژوهش آن بود که دریافت پروتئین بالا اثر نامطلوبی بر GFR در بزرگسالان سالم ندارد (منبع: PMC، مرور نظام‌مند و متاآنالیز ۲۰۱۸).

مرور نظام‌مند دیگری نیز که کارآزمایی‌های تصادفی‌شده و مطالعات مشاهده‌ای را بررسی کرده بود، به نتیجهٔ مشابهی رسید. با این حال، نتیجه‌گیری این مرور با دو قید مهم بیان شده است: دریافت پروتئین بالاتر دست‌کم در کوتاه‌مدت و در محدودهٔ مقادیر مرجع دریافت (DRI)، با عملکرد طبیعی کلیه در افراد سالم سازگار است (منبع: PMC، مرور نظام‌مند دربارهٔ سلامت کلیه در افراد سالم با مصرف پروتئین بالاتر از RDA). به بیان دقیق‌تر، شواهد موجود نشانه‌ای از آسیب کلیوی ناشی از پروتئین بالا در افراد سالم به دست نداده است؛ اما این با «اثبات قطعی بی‌خطر بودن در بلندمدت و در هر مقدار» یکسان نیست، زیرا داده‌های بلندمدت محدود است.

در بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیوی: داستان کاملاً متفاوت است

وضعیت در افرادی که از قبل به CKD مبتلا هستند کاملاً فرق می‌کند. طبق راهنمای بالینی تغذیهٔ به‌روزشدهٔ بنیاد ملی کلیهٔ آمریکا (National Kidney Foundation – KDOQI، نسخهٔ ۲۰۲۰)، برای بزرگسالان مبتلا به CKD مراحل ۳ تا ۵ که تحت دیالیز نیستند و از نظر متابولیک پایدارند، محدود کردن پروتئین دریافتی به ۰.۵۵ تا ۰.۶۰ گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در روز (یا رژیم بسیار کم‌پروتئین ۰.۲۸ تا ۰.۴۳ گرم بر کیلوگرم همراه با آنالوگ‌های کتواسید) برای کاهش خطر نارسایی کلیه و مرگ توصیه شده است. این توصیه با درجهٔ شواهد ۱A منتشر شده است.

یک نکتهٔ مهم دربارهٔ اعداد: بازهٔ ۰.۶ تا ۰.۸ گرم بر کیلوگرم که گاهی نقل می‌شود، مربوط به توصیهٔ جداگانهٔ همین راهنما برای بیماران CKD همراه با دیابت است و سطح شواهد آن در حد «نظر کارشناسی» (OPINION) طبقه‌بندی شده، نه ۱A. این دو عدد به دو گروه متفاوت از بیماران مربوط‌اند و نباید با یکدیگر جابه‌جا شوند (منبع: KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in CKD: 2020 Update).

در هر حال، این توصیه‌ها باید تنها زیر نظر پزشک کلیه (نفرولوژیست) و متخصص تغذیهٔ کلیوی اجرا شوند، زیرا دریافت ناکافی پروتئین در هر مرحله از بیماری کلیوی می‌تواند به سوءتغذیه منجر شود (منبع: National Kidney Foundation، راهنمای انتخاب پروتئین مناسب برای بیماران کلیوی).

نکتهٔ مهم: بسیاری افراد نمی‌دانند بیماری کلیوی خاموش دارند

یکی از دلایل اصلی که توصیهٔ «مشورت پزشک پیش از رژیم پرپروتئین طولانی‌مدت» اهمیت دارد این است که بیماری مزمن کلیوی در مراحل اولیه معمولاً بدون علامت است. بر اساس گزارش مرکز کنترل و پیشگیری بیماری‌های آمریکا (CDC) با عنوان «بیماری مزمن کلیوی در ایالات متحده، ۲۰۲۳»، تا ۹ نفر از هر ۱۰ بزرگسال مبتلا به CKD از بیماری خود اطلاعی ندارند و حدود ۱ نفر از هر ۳ بزرگسال مبتلا به CKD شدید نیز از ابتلای خود بی‌خبر است (منبع: CDC، Chronic Kidney Disease in the United States). این یعنی فردی که تصور می‌کند کلیهٔ کاملاً سالمی دارد، ممکن است در واقع در مراحل اولیهٔ CKD باشد؛ به همین دلیل پیش از شروع یک رژیم پرپروتئین طولانی‌مدت و پرحجم، مشورت با پزشک دربارهٔ ارزیابی وضعیت کلیه منطقی است.

هیدراتاسیون و ارتباط با سنگ کلیه

دو نکتهٔ عملی دیگر نیز در کنار بحث پروتئین و کلیه اهمیت دارد:

• هیدراتاسیون: افزایش مصرف پروتئین بار دفع اوره و سایر محصولات نیتروژنی متابولیسم را از طریق کلیه بالا می‌برد؛ همین سازوکار است که به افزایش موقت فیلتراسیون گلومرولی منجر می‌شود (منبع: PMC، مرور نظام‌مند ۲۰۱۸ دربارهٔ سلامت کلیه و دریافت پروتئین بالاتر از RDA).
• ارتباط با سنگ کلیه: یک مرور نظام‌مند و متاآنالیز دوز-پاسخ منتشرشده در Advances in Nutrition (۲۰۲۲) نشان داد دریافت بالاتر پروتئین حیوانی غیرلبنی با افزایش خطر سنگ کلیه (Nephrolithiasis) همراه است (خطر نسبی ۱.۱۱)؛ برای گوشت فرآوری‌شده خطر نسبی ۱.۲۹ و به‌ازای هر ۱۰۰ گرم افزایش گوشت قرمز ۱.۳۹ گزارش شد. در مقابل، دریافت بالاتر پروتئین لبنی با خطر کمتر همراه بود (خطر نسبی ۰.۹۱). نویسندگان تأکید کرده‌اند که اعتبار شواهد برای بیشتر این مواجهه‌ها «پایین» ارزیابی شده است؛ بنابراین این یافته‌ها نشان‌دهندهٔ همبستگی‌اند و رابطهٔ علّی قطعی محسوب نمی‌شوند (منبع: PubMed/Advances in Nutrition).

جمع‌بندی مقایسه‌ای

این اعداد صرفاً برای نشان دادن تفاوت میان دو گروه نقل شده‌اند و توصیهٔ درمانی برای هیچ فردی محسوب نمی‌شوند.

چه زمانی باید پیش از افزایش پروتئین به پزشک مراجعه کرد؟

با توجه به اینکه بخش بزرگی از مبتلایان به بیماری کلیوی از وضعیت خود بی‌اطلاع‌اند، مشورت با پزشک پیش از شروع یک رژیم پرپروتئین پایدار و طولانی‌مدت در موارد زیر منطقی است:

• سابقهٔ خانوادگی بیماری کلیوی، دیابت یا فشار خون بالا
• سابقهٔ سنگ کلیه
• عدم انجام آزمایش‌های کلیوی در چند سال اخیر
• هرگونه علامت مبهم مانند تورم پا، خستگی غیرقابل توجیه یا تغییر در دفعات ادرار (این علائم می‌توانند دلایل متعددی داشته باشند و نیاز به بررسی پزشکی دارند)

این مقاله جایگزین معاینه، آزمایش یا مشاورهٔ تخصصی نیست و هیچ توصیهٔ فردی دربارهٔ میزان دقیق پروتئین مصرفی ارائه نمی‌دهد.

سلب مسئولیت: این مطلب صرفاً جنبهٔ اطلاع‌رسانی دارد و جایگزین مشاورهٔ پزشک نیست.

منابع

• PMC — Changes in Kidney Function Do Not Differ between Healthy Adults Consuming Higher- Compared with Lower- or Normal-Protein Diets: A Systematic Review and Meta-Analysis (2018) (پشتیبانی از ۲۸ کارآزمایی، ۱۳۵۸ شرکت‌کننده، و نتیجهٔ نبود اثر نامطلوب بر GFR در بزرگسالان سالم)
• PMC — A Systematic Review of Renal Health in Healthy Individuals Associated with Protein Intake above the US Recommended Daily Allowance (2018) (پشتیبانی از توصیف هایپرفیلتراسیون به‌عنوان سازگاری فیزیولوژیک بدون ارتباط بالینی، و قید «کوتاه‌مدت و در محدودهٔ DRI»)
• PMC — International Society of Sports Nutrition Position Stand: Protein and Exercise (2017) (پشتیبانی از بازهٔ ۱.۴ تا ۲.۰ گرم بر کیلوگرم به‌عنوان مقدار کافی برای تودهٔ عضلانی، و بی‌اساس بودن نگرانی‌ها در افراد سالم و فعال)
• NCBI Bookshelf — Summary, Recommended Dietary Allowances (Dietary Reference Intakes) (پشتیبانی از عدد RDA پروتئین ۰.۸ گرم بر کیلوگرم برای بزرگسالان)
• American Journal of Kidney Diseases — KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in CKD: 2020 Update (پشتیبانی از ۰.۵۵ تا ۰.۶۰ گرم بر کیلوگرم با شواهد ۱A، رژیم بسیار کم‌پروتئین، و توصیهٔ جداگانهٔ ۰.۶ تا ۰.۸ برای CKD همراه با دیابت در سطح نظر کارشناسی)
• PMC — Medical Nutritional Therapy for Patients with CKD not on Dialysis: Low Protein Diet as a Medication (پشتیبانی از درجهٔ شواهد ۱A برای رژیم کم‌پروتئین در CKD مراحل ۳ تا ۵)
• National Kidney Foundation — CKD Diet: How much protein is the right amount? (پشتیبانی از لزوم مشورت با متخصص تغذیهٔ کلیوی و خطر سوءتغذیه در صورت پروتئین ناکافی)
• CDC — Chronic Kidney Disease in the United States, 2023 (پشتیبانی از «تا ۹ نفر از هر ۱۰ بزرگسال مبتلا به CKD از بیماری خود بی‌اطلاع‌اند» و «۱ از هر ۳ در CKD شدید»)
• PubMed — Associations of Total Protein or Animal Protein Intake and Animal Protein Sources with Risk of Kidney Stones: A Systematic Review and Dose-Response Meta-Analysis (Advances in Nutrition, 2022) (پشتیبانی از خطرهای نسبی ۱.۱۱، ۱.۲۹، ۱.۳۹ و ۰.۹۱ و ارزیابی «پایین» بودن اعتبار شواهد)