پرولاپس رحم (افتادگی رحم)؛ علائم، علل و گزینه‌های درمان

پرولاپس رحم (Uterine Prolapse) یکی از انواع افتادگی اندام‌های لگنی (Pelvic Organ Prolapse) است که در آن رحم به دلیل ضعف بافت‌های نگهدارندهٔ کف لگن به داخل واژن یا حتی فراتر از آن پایین می‌آید. شایع‌ترین عامل خطر آن زایمان واژینال است و با افزایش سن نیز شایع‌تر می‌شود.

پرولاپس رحم چیست؟

رحم در حالت طبیعی توسط مجموعه‌ای از عضلات، فاسیا و رباط‌های کف لگن در جای خود نگه داشته می‌شود. طبق تعریف StatPearls، افتادگی اندام‌های لگنی به معنای پایین‌آمدن ساختارهای لگنی شامل دیوارهٔ قدامی یا خلفی واژن، رحم، دهانهٔ رحم یا راس واژن به داخل یا فراتر از کانال واژن، در اثر ضعیف‌شدن بافت‌های حمایتی کف لگن است. (StatPearls)

سیستم درجه‌بندی POP-Q

پزشکان برای ارزیابی دقیق و قابل‌مقایسهٔ شدت افتادگی از سامانهٔ استاندارد POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification) استفاده می‌کنند. در این سیستم شش نقطهٔ مشخص روی دیواره‌های واژن نسبت به حلقهٔ پردهٔ بکارت (hymen) و برحسب سانتی‌متر اندازه‌گیری می‌شود؛ مقادیر منفی یعنی نقطهٔ موردنظر بالاتر از هایمن و مقادیر مثبت یعنی بیرون‌زدگی فراتر از آن است. بر این اساس، مراحل به این صورت تعریف می‌شوند: (StatPearls)

• مرحلهٔ ۰: بدون افتادگی
• مرحلهٔ ۱: نزول تا نیمهٔ مسیر به سمت هایمن
• مرحلهٔ ۲: نزول تا خودِ هایمن
• مرحلهٔ ۳: نزول تا نیمهٔ مسیر فراتر از هایمن
• مرحلهٔ ۴: بیرون‌زدگی کامل (حداکثر نزول)

علائم پرولاپس رحم

همهٔ موارد افتادگی علامت‌دار نیستند. طبق اطلاعات کلینیک کلیولند، اگر افتادگی خفیف باشد و آزاردهنده نباشد، ممکن است اصلاً نیازی به درمان نباشد و افتادگی گاهی در معاینهٔ روتین زنان تشخیص داده می‌شود. (Cleveland Clinic)

در مواردی که علامت‌دار باشد، شایع‌ترین نشانه‌ها عبارت‌اند از: (Cleveland Clinic)

• احساس برجستگی در واژن، گویی چیزی در حال بیرون‌افتادن است
• احساس پُری یا فشار در واژن و لگن
• فشار یا درد هنگام نزدیکی جنسی
• نشت ادرار هنگام سرفه، خنده یا ورزش (بی‌اختیاری استرسی) و احساس مداوم پُربودن مثانه یا اضطرار ادراری
• یبوست یا ناتوانی در کنترل اجابت مزاج

در مطلب آموزشی کالج آمریکایی زنان و زایمان (ACOG)، علائم اغلب به‌تدریج ایجاد می‌شوند و می‌توانند شامل نشت ادرار یا ناتوانی در تخلیهٔ کامل مثانه، فشار یا درد پشتی، رابطهٔ جنسی دردناک، احساس شل‌بودن واژن یا دشواری در رسیدن به ارگاسم، و مشکلات اجابت مزاج باشند؛ در موارد نادر، علائم به‌صورت ناگهانی و با مشاهدهٔ برجستگی از واژن بروز می‌کنند. (ACOG)

علل و عوامل خطر

پرولاپس رحم نتیجهٔ ضعف یا کشیدگی بافت‌های حمایت‌کنندهٔ کف لگن است. عوامل خطر شناخته‌شده که در منابع معتبر ثبت شده‌اند شامل موارد زیر هستند:

• زایمان واژینال و تعداد زایمان‌ها: شایع‌ترین علت افتادگی است؛ زایمان‌های واژینال متعدد، بارداری چندقلویی، نوزاد درشت (ماکروزومی) یا زایمان با فورسپس/وکیوم خطر را افزایش می‌دهند. (Cleveland Clinic) (StatPearls)
• افزایش سن و یائسگی: قدرت عضلات با افزایش سن کاهش می‌یابد و در یائسگی سطح استروژن بدن کمتر می‌شود. (Cleveland Clinic) (StatPearls)
• اضافه‌وزن و چاقی: افرادی که اضافه‌وزن یا چاقی دارند بیشتر در معرض ابتلا به افتادگی اندام‌های لگنی هستند. (Cleveland Clinic)
• یبوست مزمن: از عوامل افزایش مزمن فشار داخل شکمی است. (Cleveland Clinic) (StatPearls)
• سرفهٔ مزمن: فشار مزمن شکمی را افزایش می‌دهد. (Cleveland Clinic) (StatPearls)
• بلند کردن مکرر اجسام سنگین: از دیگر عوامل فشار مزمن به کف لگن است. (Cleveland Clinic) (StatPearls)
• سابقهٔ هیسترکتومی یا جراحی‌های لگنی: جزو عوامل خطر شناخته‌شده در منابع بالینی است. (StatPearls)
• عوامل ژنتیکی و بیماری‌های بافت همبند: سابقهٔ خانوادگی و بیماری‌های بافت همبند مانند سندرم اهلرز-دانلوس (Ehlers-Danlos)، سندرم مارفان (Marfan) یا سندرم شلی مفاصل. (Cleveland Clinic) (StatPearls)

گزینه‌های مدیریت و درمان

انتخاب روش مدیریت به شدت افتادگی، میزان آزاردهنده‌بودن علائم، شرایط و ترجیحات فرد بستگی دارد و باید توسط متخصص زنان یا فوق‌تخصص اوروژنیکولوژی (Urogynecology) تعیین شود. طبق راهنمای بالینی شمارهٔ ۲۱۴ ACOG، افتادگی اندام‌های لگنی تنها زمانی باید یک «مشکل» در نظر گرفته شود که علائم افتادگی (فشار، با یا بدون برجستگی)، اختلال عملکرد جنسی، یا اختلال در عملکرد طبیعی دستگاه ادراری تحتانی یا روده ایجاد کند. (ACOG Practice Bulletin 214) به بیان مطلب آموزشی ACOG، اگر افتادگی شما را آزار نمی‌دهد، ممکن است اصلاً به هیچ درمانی نیاز نداشته باشید. (ACOG)

انتظار درمانی (Watchful Waiting)

در موارد خفیف که علائم آزاردهنده‌ای وجود ندارد، لزوماً نیازی به درمان نیست و پیگیری دوره‌ای می‌تواند کافی باشد. (Cleveland Clinic)

تمرینات کف لگن (کگل) و فیزیوتراپی کف لگن

بر اساس مرور شواهد در InformedHealth.org (مؤسسهٔ IQWiG آلمان)، تمرینات کف لگن می‌توانند در افتادگی‌های خفیف تا متوسط (مراحل ۱ تا ۳) به بهبود علائم کمک کنند و اثربخشی آن‌ها زمانی بیشتر است که اندام‌های درگیر در بخش قدامی لگن باشند. با این حال این تمرینات همیشه کافی نیستند: در پیگیری‌ها، بین ۳ تا ۱۰ نفر از هر ۱۰۰ زن پس از مدتی تصمیم به انجام جراحی گرفتند. تمرینات کف لگن در صورت انجام صحیح معمولاً عارضه‌ای ندارند، اما اجرای نادرست آن‌ها می‌تواند به سفتی و درد منجر شود؛ به همین دلیل آموزش زیر نظر فیزیوتراپیست کف لگن اهمیت دارد. (InformedHealth.org — IQWiG)

پساری واژینال (Pessary)

پساری وسیله‌ای است که داخل واژن قرار می‌گیرد و با نگه‌داشتن دیواره‌های واژن، افتادگی را به عقب می‌راند. (NHS inform) اگرچه پساری علت زمینه‌ای افتادگی را درمان نمی‌کند، می‌تواند اندام‌های درگیر را در موقعیت طبیعی خود نگه دارد. حدود نیمی از زنانی که از پساری استفاده می‌کنند آن‌قدر با آن راحت‌اند که چند سال به استفاده ادامه می‌دهند. از سوی دیگر، پساری ممکن است باعث تحریک واژن، زخم فشاری، درد، خون‌ریزی یا عفونت واژینال شود و به پیگیری منظم پزشکی نیاز دارد. (InformedHealth.org — IQWiG)

جراحی

هنگامی که علائم آزاردهنده‌اند و روش‌های غیرجراحی پاسخگو نبوده‌اند، جراحی یکی از گزینه‌های قابل بررسی است. طبق راهنمای بالینی شمارهٔ ۲۱۴ ACOG، در هیسترکتومی به‌دلیل پرولاپس رحم باید همزمان تعلیق راس واژن (با رباط‌های یوتروساکرال یا ساکرواسپاینوس) انجام شود؛ هیسترکتومی به‌تنهایی درمان کافی برای افتادگی محسوب نمی‌شود. همچنین هیستروپکسی (جراحی با حفظ رحم) می‌تواند جایگزینی برای هیسترکتومی باشد، هرچند شواهد موجود دربارهٔ ایمنی و اثربخشی آن در مقایسه با هیسترکتومی کمتر است. (ACOG Practice Bulletin 214)

انتخاب نوع جراحی باید پس از گفت‌وگو دربارهٔ شرایط فردی، ترجیحات و تمایل به حفظ رحم، با متخصص زنان یا اوروژنیکولوژیست انجام شود. هیچ روش درمانی نتیجهٔ قطعی یا بی‌نیازی از پیگیری بعدی را تضمین نمی‌کند و امکان عود افتادگی وجود دارد.

مقایسهٔ کلی گزینه‌های مدیریت پرولاپس رحم

چه زمانی به پزشک مراجعه کنیم؟

در صورت بروز هر یک از موارد زیر مراجعه به متخصص زنان توصیه می‌شود:

• احساس برجستگی یا سنگینی مداوم در واژن یا لگن
• مشکلات ادراری جدید مانند نشت ادرار، اضطرار ادراری یا احساس تخلیه‌نشدن کامل مثانه
• یبوست پایدار یا اختلال در کنترل اجابت مزاج
• درد یا ناراحتی هنگام نزدیکی جنسی
• تشدید تدریجی علائم یا تأثیر آن‌ها بر کیفیت زندگی روزمره

تشخیص مرحله و انتخاب روش درمان مناسب تنها با معاینهٔ بالینی توسط متخصص زنان یا اوروژنیکولوژیست امکان‌پذیر است. این مطلب هیچ توصیهٔ درمانی فردی ارائه نمی‌کند.

سلب‌مسئولیت: این مطلب صرفاً جنبهٔ اطلاع‌رسانی دارد و جایگزین مشاورهٔ پزشک نیست.

منابع

• StatPearls (StatPearls Publishing) — Pelvic Organ Prolapse (تعریف، سیستم درجه‌بندی POP-Q و مراحل ۰ تا ۴، و عوامل خطر)
• Pelvic Organ Prolapse: ACOG Practice Bulletin, Number 214. Obstet Gynecol. 2019;134(5):e126–e142 (معیار «علامت‌دار بودن» برای درمان، تعلیق راس واژن حین هیسترکتومی، جایگاه هیستروپکسی)
• ACOG — 5 Things I Wish All Women Knew About Pelvic Organ Prolapse (علائم و اصل «اگر آزاردهنده نیست، ممکن است درمان لازم نباشد»)
• Cleveland Clinic — Pelvic Organ Prolapse (علائم و فهرست عوامل خطر)
• NHS inform (NHS Scotland) — Pelvic Organ Prolapse (نحوهٔ عملکرد پساری واژینال)
• InformedHealth.org, Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG) — Pelvic organ prolapse: Pelvic floor exercises and vaginal pessaries (اعداد اثربخشی کگل، تداوم استفاده از پساری، و عوارض)